検定料免除申請書
平成
年
月
日
愛媛大学長 殿
選抜の種類
志願学部・研究科等
学部
学科・課程・コース
研究科
専攻
志願者(現住所)
氏名
住所
印
〒
連絡先(TEL)
被災時の主たる家計支持者の住所
氏名
住所
〒
(続柄
)
平成２８年熊本地震において，下記のとおり被災しましたので，り災証明書等を添付の上，
検定料の免除を申請します。
記
被災状況（該当の番号に○を付してください。
）
１ 主たる家計支持者が所有する自宅家屋が全壊，大規模半壊，半壊，流失
２
主たる家計支持者が震災により死亡または行方不明

熊本地震特別枠 入学料免除及び授業料免除 被害状況届

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