第３号様式
年
町田市長
月
日
様
事業者
住所又は所在地
氏名又は名称及び
代表者氏名
電話番号
印
近隣説明報告書
下記の施設について、町田市遺体安置所等の設置等に関する指導要綱第４第１項の規定に
より、近隣住民に施設の計画の内容について説明しましたので、同要綱第４第２項の規定に
より報告します。
記
施
設
の
名
称
施 設 の 所 在 地
説 明 の 経 過
説明年月日
説明場所
説明した近隣住民
備考
1. 説明の議事録（要旨）を添付してください。
2. 説明に使用した資料がある場合は、添付してください。

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2 7 2 1 6 1

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