肝腫瘍の CT ガイド下ラジオ波熱凝固療法

2005 日本 IVR 学会総会「技術教育セミナー」
：亀井誠二，他
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肝ラジオ波凝固術Ⅰ
肝腫瘍の CT ガイド下ラジオ波熱凝固療法
愛知医科大学放射線科
亀井誠二，大野良太，松田譲，石口恒男
はじめに
肝腫瘍に対するラジオ波熱凝固療法（Radiofrequency
ablation : RFA）は切除不能な肝腫瘍にする低侵襲治療
の一つとして普及している。超音波ガイド下の穿刺は
簡便であるが，横隔膜下など超音波で描出困難な腫瘍
が少なからず存在し，CT ガイド下での穿刺も習熟すべ
き技術と思われる。本稿では肝腫瘍に対する CT ガイ
ド下の RFA について穿刺法を中心に解説する。
適応と禁忌
肝細胞癌では切除不能な症例で原則として腫瘍径 3 ㎝
以下で腫瘍数 3 個以内，または単発で 5 ㎝以下の場合
を適応としている。転移性肝腫瘍では切除・動注化学
療法を優先するが，症例に応じ肝細胞癌に準じた基準
で行っている。
プロトロンビン時間 50％未満，血小板 50000/㎣未満，
多量の腹水のある症例は原則として禁忌としている。
使用する器具・薬剤
CT 装置：室内のモニターは必須で，CT 透視が可能な
もの，MPR の作成が容易なものが望まれる。体位や穿
刺部位によっては平面の CT 寝台を用いた方がよい。
RF 装置：当科では Radionics 製 Cool-tip 型電極針
（17G）を使用している。通常全長 15 ㎝のものを使用，
腫瘍径に応じて先端チップ長 3 ㎝と 2 ㎝のものを使い
分けている。
器具：ディスポドレープ，シート状のグリッドマーカー
（Fast Find Grid, Webb Manufacturing Corporation,
Philadelphia）
，局所麻酔用ディスポ注射器（10 ㎖）1 本，
カテラン針（23G）1 本，メス１本，モスキート鉗子 1 本，
布鉗子 4 本，クーパー剪刀 1 本，長鑷子 1 本，滅菌した
定規。
薬剤：1％キシロカイン（10 ㎖）
，ペンタゾシン，セル
シン，アタラックス P など
手技の実際
1．穿刺ルートの決定
穿刺ルートは腫瘍と同一スライス面内で骨・血管を
避けた最短の経路を第一選択とする
（図1a）
。肺や心臓，
腸管などが妨げとなり同一スライス面内での穿刺が困
難な場合，冠状断あるいは矢状断の MPR 像を作成し，
70（440）
尾側より頭側方向に斜め方向の穿刺ルートを選択する
。
（図 2a，b）
2．穿刺の実際
皮膚表面にマーカーを貼り，安静呼気にて CT を撮影
し，刺入部と腫瘍部の皮膚表面をマークする。23G カテ
ラン針を用いて皮膚表面および肝表面の局所麻酔を行
う。カテラン針は抜かずに方向の確認に利用する（図
1b）
。
カテラン針に沿わせて（あるいはカテラン針の角度を
記憶して）
，腫瘍部の皮膚表面のマーカーを目標として，
RF 針を刺入する（図 3）
。背腹方向あるいは左右方向の
角度のずれがないよう助手にも確認してもらう。針を
刺入する長さは予め刺入点と目標の位置関係から計算
しておく。適宜 CT 撮影あるいは CT 透視にて針先を確
認し，目標部位に到達したことを確認し治療を開始する
（図 1c，図 2c，
d）
。
治療終了後直ちに造影 CT を施行し凝固域を確認す
る
（図 1d，図 2e）
。凝固域の確認は横断像だけではなく，
MPR 像を作成し頭尾方向の広がりも確認しておく
（図
2f，g）
。腫瘍の周囲の肝実質を含めて凝固域がみられれ
ば治療を終了，不十分な部位があれば直ちに追加治療
を行う。
併用療法
RFA 前に肝動脈塞栓術（Lip-TAE）を行っておくと
病変にリピオドールが集積して同定が容易となり，穿
刺および効果判定の助けとなる。抗腫瘍効果も併せて
hypervascular な腫瘍に対しては RFA 前に TAE を行っ
ておくことが望まれる。
治療効果
Yamakado らの報告では手技的成功率は 100％，局
2）
所再発は 1 年で 1.6％，2 年で 8.6％，Lencinoiらの報
告では手技的成功率は 92％，局所再発は 1 年で 4％，3
3）
年で 10％，5 年 10％とされている。Mulierらによる
多変量メタアナリシスでは局所再発率は小病変，神経
内分泌腫瘍の転移，大血管や被膜から離れている病変
で有意に低いとされている。
1）
合併症と予防・対策
春日井らや Livraghi らにより多施設調査が行われ
ている。合併症の頻度は 6.9 ∼ 7.9％で，腹腔内出血，播
4）
5）
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a b c
d
図 1 肝細胞癌（TAE 後）に対する RFA（同一スライス面での穿刺）
a : 腫瘍にリピオドールの集積（矢印）を認める。骨を避けた最短経路での
穿刺を計画。
b : 局所麻酔に用いたカテラン針（矢印）は腫瘍にむかっている。
c : RFA 針（矢印）は腫瘍を貫いている。
d : RFA 後の造影 CT では腫瘍の周囲を全周性に取り囲む凝固域がみられる
（矢頭）。
a b c
図 2 肝細胞癌（TAE 後）に対する RFA（尾頭方向への穿刺）
a : ドーム下の腫瘍にリピオドールの集積（矢印）を認める。同一スライス面での穿刺では経胸腔穿刺になる。
b : MPR 像（冠状断）を作成し，腫瘍より尾側から頭側に斜め方向の穿刺を計画。
c : RFA 針は腫瘍に向かっている。
（441）71
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d e f
g
図 2 肝細胞癌（TAE 後）に対する RFA（尾頭方向への穿刺）
d : RFA 針（矢印）は腫瘍に到達している。
e ∼ g : RFA 後の造影 CT では腫瘍周囲を全周性に取り囲む凝固域がみら
れている（矢頭）。
図 3 腫瘍部の皮膚表面のマーカー（矢印）を目標に穿刺
種，肝膿瘍，近接臓器の損傷，胆管損傷，門脈血栓症な
どが報告されている。死亡例は 0.3％でみられている。
播種・腹腔内出血の予防には肝実質を介した穿刺を
行う，RFA 前の生検は避ける，穿刺回数は最小限とす
る，穿刺経路の焼灼を行うなどの注意が必要である。近
接臓器の損傷の予防には MPR 像を用いて正確な位置関
係を確認すること，人工胸腹水，気腹などにより腫瘍と
臓器を離す，経皮的 RFA に固執せず腹腔鏡や開腹下で
RFA，TAE や PEIT など他の治療法も考慮することなど
が必要である。肝門部付近で門脈，胆管に近接した腫
瘍の場合，重篤な門脈血栓症や胆管障害を避けるため，
慎重に焼灼を行うことが必要である。
【文献】
1）Yamakado K, Nakatsuka A, Akeboshi M, et al : Combination therapy with radiofrequency ablation and trans
catheter chemoembolization for the treatment of
hepatocellular carcinoma : Short-term recurrences
72（442）
and survival. Oncology Reports 11 : 105 - 109, 2004.
2）Lencioni R, Cioni D, Crocetti L, et al : Early-stage
hepatocellular carcinoma in patients with cirrhosis :
Long-term results of percutaneous image-guided
radiofrequency ablation. Radiology 234 : 961 - 967,
2005.
3）Mulier S, Ni Y, Jamart J, et al : Local recurrence
after hepatic radiofrequency coagulation : Multivariate meta-analysis and review of contributing factors.
Ann Surg 242 : 158 - 171, 2005.
4）春日井博志，大崎往夫，岡博子，他：多施設（38
施設）調査に基づくラジオ波治療の現状と問題点．
肝臓 44 : 632 - 640, 2003.
5）Livraghi T, Solbiati L, Meloni MF, et al : Treatment
of focal liver tumors with percutaneous radio-frequency ablation : Complications encountered in a multicenter study. Radiology 226 : 441 - 451, 2003.

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