様式第１号(第４条関係) 北栄町認知症高齢者等位置情報機器貸与事業利用申請書 年 月 日 北栄町長 様 申請者 住所 番地 氏名 ㊞ 対象者との続柄 電話番号 北栄町認知症高齢者等位置情報機器貸与事業実施要綱第４条の規定により、次のとおり申請します。 対 フリガナ 氏 名 住 所 男 ・ 女 象 者 要介護度 対 象 認知症 者 の状態 の 状 況 本人の 特徴 生年月日 北栄町 年 月 日 電話番号 認定なし 要支援 1 ・ 2 要介護 1 ・ 2 ・ 3 ・ 4 ・ 5 1 外出して帰れなくなることがある。 □常にある □時々ある □ない 2 住所・氏名が正しく言える。 □できる □時々できる □できない 3 家族・知人等を混同するなど、 □常にある □時々ある □ない 人を間違える。 4 会話のつじつまが合わない。 □常にある □時々ある □ない 5 大声をあげて騒ぐ。 □常にある □時々ある □ない 6 その他（ ） 身 長： 体 格： やせぎみ ・ ふつう ・ 太りぎみ その他（頭髪・眼鏡等） ： 氏 名 続柄 住 所 課税状況 連 絡 先 家 族 の 状 況 備 考： ※北栄町外に住民票をお持ちの方のみ、世帯全員分の課税状況を確認できる非課税証明書や生活保護受 給証明書をお持ちください。 （添付の無い場合は課税世帯とみなします。） （同意書） 私は、北栄町認知症高齢者等位置情報機器貸与事業の趣旨に賛同し、捜索時には関係する機関に必要 な範囲において、 「対象者の状況」欄にある内容及び位置情報を提供することに同意します。 申請者 （対象者との続柄） 印
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