労働者の疲労度蓄積度自己判断チェックリスト記入日：このチェックリストは、労働者の仕事による疲労蓄積を、自覚症状と勤務の状況から判定するものです。質問A：最近一ヶ月の自覚症状について、各質問に対し最も当てはまる項目を選択し、それらの点数を加算して下さい。ほとんどない質問項目（0点） 1 イライラする 2 しばしば強い怒りや憤りを覚える 3 落ち着かない・そわそわする 4 不安だ 5 ゆううつだ 6 人と会ったり話すのがおっくうだ 7 やる気が出ず、生活に楽しみを見出せない 8 頭痛や首・肩の凝りや痛みがある 9 睡眠に問題がある 10 胸痛や動悸がある 11 集中力が落ち、ミスが多い 12 仕事中強い眠けにおそわれる 13 疲労感が抜けず、疲れやすい 14 朝起きからすっきりしない　15 食欲がわかず、食べてもおいしく感じない時々ある（1点）よくある（2点） 0 点合計点数＜自覚症状の評価＞ 0-4点 5点～11点 12点～23点 24 点以上 Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ 質問B：最近3ヶ月間の勤務の状況について、各質問に対し最も当てはまる項目を選択し、それらの点数を加算して下さい。質問項目 1 時間外労働が多い深夜勤務/肉体労働/寒冷・暑熱作業のうち、どれかが 2 ある 3 出張の頻度や拘束・移動距離が長い 4 突然の予定変更や緊急の仕事などが入る時間内に仕事を処理しきれず、仕事のことが頭から離 5 れないほとんどあてはまらない（0点）時々ある / あてはまる部分もある（1点）非常にあてはまる（2点）これまで経験したことのない高度の知識や技術を要求 6 される仕事だ 7 これまでの専門分野とは違う仕事に従事している仕事の順番・やり方など自分のペースで仕事ができな 8 い 9 仕事の方針に自分の意見が反映されない 10 自分の技能や知識を仕事で使う機会が少ない 11 上司や部下、同僚と意見が食い違う 12 上司から高圧的な言動・態度をとられる 13 職場の雰囲気が友好的でなく、気軽に相談しづらい仕事で出した成果や会社への貢献を適切に評価しても 14 らえていない 15 仕事でいきがいや満足感を感じられない 0 点合計点数＜勤務の状況の評価＞ 0点 1点～4点 5点～7点 8点以上 A B C D 総合判定：次の表を用い、自覚症状、勤務の状況の評価から、あなたの仕事による負担度の点数（0～7）を求めて下さい。＜仕事による負担度点数表＞勤務の状況 A B C D 自 Ⅰ 0 0 2 4 覚 Ⅱ 0 1 3 5 症 Ⅲ 0 2 4 6 状 Ⅳ 1 3 5 7 点数判定仕事による負担度 0-1 低リスク群　適度にストレス発散しましょう　2-3 中等度リスク群　経過観察　半年後に再受診 4-5 高リスク群　早めに専門医療機関を受診しましょう 6-7 非常に高いリスク群　すみやかに適切な治療をうけてください