給 料 遡 及 訂 正 依 頼 書 平成○○年○○月○○日 静岡県市町村職員共済組合理事長 様 平成 ○年 ○月分月例報告において下記のとおり遡及訂正願います。 所属所コード ○ ○ ○ 組合員証番号 実際に遡及処理を する年月を記入 ＊右づめで記入してください 氏 名 給料異動 年 月 日 ○ ○ ○ 静岡 太郎 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 静岡 花子 ○ ○ ○ ○ ○ ○ 所属所長 給 訂正 区分 料 級 表 調 号給 率（‰） 後 １ ２ ４ 前 １ ２ ３ 後 ９ ３ ５ ３ ０ 前 ９ ２ １ ２ ３ ０ 整 給 調整額 (円) ○○○○市 ○○○○ 給 料 後 前 後 前 後 前 後 前 後 前 後 前 後 前 額 備 印 考 調整給を含む額 (円) １ ８ ８ ９ ０ ０ ○年○月○日～ １ ８ １ ４ ０ ０ ○年○月○日まで ２ ５ ７ ９ ０ ０ ○年○月○日～ ２ ５ ７ ０ ０ ０ ○年○月○日まで 後 前 印 調整率・調整額を 含む額を記入
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