処
分
承
認
申
請
書
年
月
日
いわき市長 様
住所（所在地）
申請者
氏名（名称及び代表者氏名）
印
○
電話番号
注意 □のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
交付年度
年度
補助金等決定通知書番号
第
号
機器の設置場所
処分する機器
処分の方法
処分の時期
処分の理由
１
太陽光発電システム
２
太陽熱高度利用システム
３
ペレットストーブ
４
定置用リチウムイオン蓄電システム
５
家庭用燃料電池コージェネレーション
システム（エネファーム）
□売却
□譲渡
□交換
□廃棄
□その他（
□貸与
□担保
）