久留米シティプラザ施設使用許可申請書

第１号様式（第２条関係）
vwr.0427
久留米シティプラザ施設使用許可申請書
／
久留米市長　宛て
登録番号
申込者
（担当者）
申請日
年
月
日
団体名・企業名
氏名
TEL
催物名称
使用内容
催物概要
共催者
□無　□有　（　）
営利行為
□無　□有　（　）
使用場所・広さ
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
□展示室
□大会議室
□中会議室
□小会議室
□和室
使用日
時間区
分
□全面
（　）年
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
□夜間
□全面
（　）年
□午前
□2/3
（　）月（　）日 □午後
□1/3
（　）曜日
備考
使用料（円）
□午前
□夜間
□申請しない
□申請する→内容をレ印↓
使用料の減免
使用料合計
□久留米市公用
□その他（申請内容を別添）
備考：　太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
判定
納付方法
納付額
許可日（決裁）
受付印
営利行為　□無□有
減免申請適用　□無　□有　→　減免率　（　）％
□窓口　□納付書　□その他　（　）　【使用料合計×(100-減免率%) ※端数切捨て】
年　月　日許可番号プ施運第　号

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