久留米シティプラザ施設使用抽選申込書〔会議室・スタジオ・和室〕

第４号様式（第３条関係）
久留米シティプラザ施設使用抽選申込書
〔会議室・スタジオ・和室〕
久留米市長　宛て
ver.0427
申込日
申込者団体名・企業名
（使用者）
氏名
年
月
日
楽器使用
□あり　□なし
使用者番号
ＴＥＬ
催物名称
使用内容
催物内容
（使用目的）
希望
No.
使用日
年
月
日（
～
年
月
日（
] 日間
[
使用施設
施設名
□会議室（大）
） □会議室（中）
□会議室(小）
□和室
）
希望時間帯
使用面積
□全面
□午前（9-12時）
□3/2
□午後（13-17時）
□1/3
□夜間（18-22時）
□午前・午後
□午後・夜間
スタジオ　□１　□２　□３　□４
□全日
備考（抽選条件）
年
月
日（
～
年
月
日（
] 日間
[
□会議室（大）
） □会議室（中）
□会議室(小）
□和室
□全面
□3/2
□1/3
）
スタジオ　□１　□２　□３　□４
□午前（9-12時）
□午後（13-17時）
□夜間（18-22時）
□午前・午後
□午後・夜間
□全日
備考（抽選条件）
年
月
日（
～
年
月
日（
] 日間
[
□会議室（大）
） □会議室（中）
□会議室(小）
□和室
□全面
□3/2
□1/3
）
スタジオ　□１　□２　□３　□４
□午前（9-12時）
□午後（13-17時）
□夜間（18-22時）
□午前・午後
□午後・夜間
□全日
備考（抽選条件）
年
月
日（
～
年
月
[
日（
] 日間
□会議室（大）
） □会議室（中）
□会議室(小）
□和室
□全面
□3/2
□1/3
）
スタジオ　□１　□２　□３　□４
□午前（9-12時）
□午後（13-17時）
□夜間（18-22時）
□午前・午後
□午後・夜間
□全日
備考（抽選条件）
備考：　太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
※他施設との併用の場合は特記事項に施設名と併用の旨をご記入ください。
（特記事項）
市記入欄
抽選番号
当落結果

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