久留米シティプラザ使用計画書

第３号様式（第３条関係）
ザ・グランドホール・久留米座
Ｃボックス・展示室・六角堂広場
久留米シティプラザ使用計画書
久留米市長　宛て
ver.0427
提出日
年
月
日
団体名・企業名
申込者
（使用者）
担当者氏名
ＴＥＬ
催物名称
使用
内容
催物内容
（使用目的）
使用
希望
日時内訳
（期間）
□
別紙資料
年
月
日
（
）
時
分
から
年
月
日
（
）
時
分
まで
月
日
月
日
月
[
日
] 日間
月
日
準備
：　～　：　：　～　：　：　～　：　：　～　：　リハーサル
：　～　：　：　～　：　：　～　：　：　～　：　本番
：　～　：　：　～　：　：　～　：　：　～　：　撤去
：　～　：　：　～　：　：　～　：　：　～　：　あり
□ザ・グランドホール　□久留米座　□Cボックス（　段差使用、平面使用　）
使用
施設
□六角堂広場（　全面、一部〔　㎡〕　）　□展示室（　全面、2/3、1/3　）
□大会議室（　全面、2/3、1/3　）　□中会議室（　全面、2/3、1/3　）　□小会議室（　全面、2/3、1/3　）
□スタジオ１　□スタジオ２　□スタジオ３　□スタジオ４　□和室（　全面、2/3、1/3　）
対象入場者
入場料等
催物
詳細
楽器の使用
特別な設備持込
搬入出方法
一般　・　関係者　（入場予定人数　名）
あり　・　なし
※ありの場合（予定金額　円　～　円）
あり　・　なし　※ありの場合（使用楽器：　）
あり　・　なし
※ありの場合（　）
□トラック（　ｔ　台）　□その他（　）
備考
太枠の中だけ記入し、□のある欄は、該当する箇所にレ印を付けてください。
受付印
担当者使用欄
登録日
年　月　日
許可申請書
発送日
年　月　日
登録番号

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