ヴィラル木花サッカークラブ U-15 入会申込書 年 月 日 ヴィラル木花サッカークラブ 代表者 殿 入会者 氏 名 住 所 生年月日（西暦） ふりがな 年 月 日 ふりがな 〒 電話番号 血液型 学校名 中学校 前所属 選手登録番号 ポジション 利き足 塾・習い事 月 火 水 木 金 土 日 年 組 ： ～ 歳 ： 持 病 できるだけ 具体的に 常用薬 年 月 既往症・ケガ 年 月 年 月 できるだけ 具体的に 年 月 年 月 （上記電話番号とは別の電話番号を記入してください） 緊 急 連絡先 氏名 携帯 勤務先 その他（ ) 続柄 以上、入会を申し込みます。 保護者氏名： ㊞
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