申込日
年
月
日
静岡県環境保全協会長 殿
入 会 申 込 書
（会社名）
（代表者名）
印
（住所）
貴協会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
事業所名
（フリガナ）
（会社・団体名）
会社の種別
□ 製造業
□ 測定会社
□ 商社
□ その他（
）
設立年月日
年
資本金
円
月
日
従業員数
名
主な製品
特定施設の有無
□ 有（
連絡先
郵便番号
）
（〒
－
□ 無
）
住所
（メールニュース・
資料等の送付先にな
所属
りますので、もれなく
役職名
ご記入願います。
）
フリガナ
氏名
TEL
FAX
E-MAIL
会員区分
□ 正会員
□ 賛助会員
□
特別会員