（第１号様式）
豊かな長寿社会コンソーシアム入会申込書
平成
年
月
本会の趣旨に賛同し、入会を申し込みます。
【法人・団体
記入欄】
法人・団体名
所在地
代表者役職・氏名
担当部署名
担当者役職・氏名
連
絡
先
【個人
電話
ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ
記入欄】
氏名
住所
連
絡
先
電話
ＦＡＸ
Ｅ－Ｍａｉｌ
提出先：茅ヶ崎市企画部企画経営課
所在地
茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１－１
電
０４６７－８２－１１１１（内線
話
２４６２）
ＦＡＸ
０４６７－８７－８１１８
E-Mail
[email protected]
日