しょるいしんせいとうろくよう し 書 類 申 請 登 録 用紙 けいたいでん わ き ほんじょうほう 携 帯 電 話 ・ スマートフォン ひっ す ■ 基 本 情 報 （ 必 須） し めい 氏 名 ひっ 【 す 必 須 】 ひっ す フリガナ【 必 須】 ひっ す ＠ メールアドレス【 必 須】 せい べつ 性 ひっ す だんせい 男性 別 【 必 須 】 せい ねん がっ ぴ ひっ す 生 年 月 日【 必 須】 じゅう しょ 住 ひっ せいれき たいしょう しょう わ ・ へいせい 西 暦 ・ 大 正 ・ 昭 和・平 成 じょせい 女性 ねん 年 す 所 【 必 須 】 じゅう しょ 住 所 でん わ 電 話 ばん ごう 考 号 ばん F A X 障 こう 番 ふぁっくす しょう び 備 ごう 番 が 号 ない い － － － － よう 内 容 び こう 備 考 きんきゅうれんらくさき にん い ■ 緊 急 連 絡 先 （ 任 意） つうほう し かた い か き にゅう 通 報 したときに知らせてほしい 方 がいれば以下に記 入 してください。 し 氏 めい 名 【 ほんにん ひっ 必 す 須 】 かんけい ひっ す 本 人 との 関 係【 必 須】 でん 電 ふぁっくす F A X わ 話 ばん 番 ばん 番 ごう 号 ごう 号 メ ー ル ア ド レ ス がつ 月 にち 日 じゅう しょ び こう 住 所 備 考 い ば しょ にん い ■ よく行く場 所 （ 任 意） じ たく い がい い ば しょ きん む さき がっこう き にゅう 自 宅 以 外 でよく行く場 所 （ 勤 務 先 や 学 校 など）があれば記 入 してください。 めい しょう 名 称 じゅう しょ 住 ひっ す ひっ す 【 必 須 】 所 【 必 須 】 び こう 備 考 めい しょう 名 称 じゅう しょ 住 ひっ す ひっ す 【 必 須 】 所 【 必 須 】 び こう 備 考 い りょうじょうほう ■ 医 療 にん い 情 報 （ 任 意） じ びょう おも びょう き びょういん き にゅう 持 病 やいままでにかかった 重 い 病 気、かかりつけの 病 院 などがあれば記 入 して下さい。 A ／ けつ えき 血 液 型 じ びょう 持 病 じょう よう 常 ア か い 医 び 備 ぐすり 用 レ か 薬 ル り りょう 療 B ／ O ／ AB ＋ ／ － ／ 不明） がた ギ つ き 機 け ー の かん 関 こう 考 （RH ： ふ めい じたくりゃく ち ず 自宅 略 地図 き さい かん じ たく はんべつ ちゅう い 〔記 載 に 関 しての 注 意〕 きょうちょう ・自 宅 は 判 別 しやすいように 強 じ たくちか もくひょうぶつ き さい 調 して記 載 ください。 こう さ てんめい こうきょうせい たか ・ 自 宅 近 くの 目 標 物 となるもの（ 交 差 点 名 やコンビニエンスストアなど、公 共 性 の 高 たてもの じ たく りょうどなりおよ い 建 物 など）と自 宅 の 両 き さい も記 載 してください。 じ たくりゃく ち ず 【自 宅 略 地図】 む たてものめいしょう こ じんたく ば あい ひょうさつめい 隣 及 び向かいの 建 物 名 称 （個 人 宅 の場 合 は 表 札 名 ）
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