しょるいしんせいとうろくよう し き にゅうれい 書 類 申 請 登 録 用 紙【記 入 例 】 き ほんじょうほう けいたいでん わ ひっ す 携 帯 電 話 ・ スマートフォン ■ 基 本 情 報 （ 必 須） し めい 氏 名 ひっ 【 す 必 須 】 消防 太郎 ちゅう い ひっ す フリガナ【 必 須】 ショウボウ 【 注 意!!】 タロウ 「o」 （オー）と「０」 （ゼロ） ひっ す メールアドレス【 必 須】 shouboutaro ＠ docomo.ne.jp 「l」（エル）と「１」（イチ） きにゅう せい べつ 性 ひっ す だんせい 別 【 必 須 】 せい ねん がっ ぴ ひっ す 生 年 月 日【 必 須】 じゅう しょ 住 ひっ す 所 【 必 須 】 じゅう しょ 住 所 でん わ 電 話 ばん ごう 考 号 ばん F A X 障 こう 番 ふぁっくす しょう び 備 ごう 番 が 号 ない い 内 び 備 せいれき たいしょう しょう わ ・ 女性 てください。 へいせい 西 暦 ・ 大 正 ・ 昭 和・ 平 成 ねん 50 年 スーパー○○のとなり ０７９ － XXXX － XXXX ０７９ － XXXX － XXXO なんちょう しゅ わ ふ か 容 難 聴 手 話不可 こう おな りょうしん す 同 じマンションに 両 親 が住んでいます にんい ■ 緊 急 連 絡 先 （任意） つうほう し かた い か き にゅう 通 報 したときに知らせてほしい 方 がいれば以下に記 入 してください。 し 氏 めい 名 【 ほんにん ひっ 必 す 須 】 かんけい ひっ す 本 人 との 関 係【 必 須】 でん 電 ふぁっくす F A X わ 話 ばん 番 ばん 番 ごう 号 ごう 号 メ ー ル ア ド レ ス がつ 5月 兵庫県姫路市三左衛門堀西の町○―○―○ ○○マンション１００１ よう 考 きんきゅうれんらくさき 男性 など、 じょ せいわかりやすく 記 入 し 消防 一郎 ちち 父 ０７９ － XXXX － OOOO ０７９ － XXXX － XXOO shoubouichiro ＠ docomo.ne.jp にち 5日 じゅう しょ び こう 住 兵庫県姫路市三左衛門堀西の町○―○―○ ○○マンション１００２ 所 備 ちち い ば しょ けんちょうしゃ 父 は健 聴 者 です 考 にん い ■ よく行く場 所 （ 任 意） じ たく い がい い ば しょ きん む さき がっこう き にゅう 自 宅 以 外 でよく行く場 所 （ 勤 務 先 や 学 校 など）があれば記 入 してください。 めい しょう 名 称 じゅう しょ 住 ひっ す ひっ す きん む さき 株式会社○○（勤 務 先 ） 【 必 須 】 所 【 必 須 】 び 兵庫県姫路市安田○－○ 姫路○○ビル５F こう 備 考 めい しょう 名 称 じゅう しょ 住 ひっ す ひっ す 【 必 須 】 所 【 必 須 】 び こう 備 考 い りょうじょうほう ■ 医 療 にん い 情 報 （ 任 意） じ びょう おも びょう き びょういん き にゅう 持 病 やいままでにかかった 重 い 病 気、かかりつけの 病 院 などがあれば記 入 して下さい。 A ／ けつ えき 血 液 型 じ びょう 持 病 じょう よう 常 ア か い 医 び 備 か りょう 療 O ／ AB （RH ： ＋ ／ － ／ 不明） ふ めい とうにょうびょう 糖 尿 病 薬 ル り ／ ぐすり 用 レ B がた ギ つ き 機 け ー なし の だいがくびょういん せんせい かん ○○大 学 病 院 ○○先 生 こう つき 関 考 かい とう よ つういん 月 1回 インシュリン投 与のため通 院 き にゅうれい じ たくりゃくちず 自 宅 略 地 図【記 き さい かん じ たく はんべつ 入 例】 ちゅう い 〔記 載 に 関 しての 注 意〕 きょうちょう ・自 宅 は 判 別 しやすいように 強 じ たくちか もくひょうぶつ き さい 調 して記 載 ください。 こう さ てんめい こうきょうせい たか ・ 自 宅 近 くの 目 標 物 となるもの（ 交 差 点 名 やコンビニエンスストアなど、公 共 性 の 高 たてもの じ たく りょうどなりおよ い 建 物 など）と自 宅 の 両 き さい も記 載 してください。 じ たくりゃく ち ず 【自宅 略 地図】 む たてものめいしょう こ じんたく ば あい ひょうさつめい 隣 及 び向かいの 建 物 名 称 （個 人 宅 の場 合 は 表 札 名 ）
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