書きかた様式第１号　(第２条関係) 博物館施設利用許可申請書平成　○○　年　□　月　△　日申請した日古河街角美術館長　あて申請者住所：団体所在地または申請者の住所電話：団体の代表番号または申請者の電話番号（携帯電話でも可）団体名称：団体名（個人の場合は無記入）氏名：申請者の氏名住所古河市中央町○○-○ 電話 0280-22-○○○○ 団体名称 ○○会街印角名街角　太郎氏次のとおり、博物館の施設を利用したいので申請します。利用目的　展覧会名 ○○絵画展平成　○○ 年　◇　月　× 日　午前・午後　9　時　00分から利用日時 (　6日間)　(　時間) 平成　○○ 年　◇　月　☆ 日　午前・午後　5　時　00分まで鷹見泉石記念館　(和室) 奥原晴湖画室　(和室) 一室のみ使用の場合は、「展示室3」に○を付けてください。利用施設(○を付ける) 古河街角美術館　(展示室３・展示室４) 古河文学館　(サロン・講座室) 設備利用の有無利用人員減免有・無利用設備の種類ワイヤー　・　展示用具（ボックス　・　ボード）茶器セット　・　その他（　） 10　人　(男　6　人・女　4　人) 減免の理由有・無作品を展示される人数を記入博物館利用規則第１３条第２項第　3　号 (団体代表者) 利用責任者氏名電話番号街角　太郎１　古河市立博物館利用規則を遵守すること。備考 0280(22)○○○○ 団体の代表者の氏名、電話番号２　寄附金の募集又は物品の販売をしないこと。３　館長の指示に従うこと。課長決裁館長係長 ※減免につきましては、古河市公式ホームページより例規集をご参考ください。担当者