申請日 平成
年
月
日
承認日 平成
年
月
日
島根県民会館　館長　様
申込者
住所
団体名
代表者名
県民会館南側広場利用申込書
利用日時
利用施設
（○で囲んでくださ
い）
平成
年
月
日 (
)
：
から
平成
年
月
日 (
)
：
まで
大ホール　中ホール　大会議室　多目的ホール　その他（　）
催事名称
該当する内容を○で囲んでくだい。
関係者用/バス乗降場/機材搬出入/その他（　）
（※駐車場以外のご利用は別途申請が必要になります。）
南側広場
利用目的
駐車予定台数
大型/中型　ｔ　台
普通車　台
氏名
責任者
連絡先
(利用条件)
・利用中は監視人１名を常時配置すること。
・利用車両には「駐車許可証」を発行すること。
・利用敷地内で発生した事については利用者の責任で対応すること。
・利用中に生じたゴミ等は利用者が持ち帰ること。
・不明の点その他については、会館職員の指示に従うこと。
・利用希望が重なった場合は、当館で調整させていただきます。
＜この申請書に記載された個人情報は、関係法令に従い標記の利用に関する事にのみ
使用致します。＞
※内部処理欄
館長
副館長
施設利用
課長
GL
課員
取扱者

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