施設利用確認書

課員
課長
担当
コピー済
陸上球場　ｻｲｸﾙ　警備
運営班　民家園
その他（　）
施設利用確認書
（公財）福島県都市公園・緑化協会理事長
利用にあたっての注意事項
※必ずお読みになり☑し了承のうえ提出願います※
□この用紙は利用状況の把握を目的とするもので許可行為ではありません。
□「施設利用確認書」を提出後でも貸切利用希望団体が入った場合は貸切を優先とし、
利用できない場合があります。（ご利用いただけなくなった場合は当協会より連絡いたします）
□ニュースポーツ等競技での無料施設利用は、19名以下でのみ可能です。
□占用（独占）しての利用はできませんので、他の利用者を排除することはできません。
□利用中のﾄﾗﾌﾞﾙ等については、利用責任者のもと対応してください。
□利用後は清掃・片づけを行い、ゴミは必ずお持ち帰りください。（原状回復が原則となります）
上記注意事項を了承し「施設利用確認書」を提出いたします。
平成　年　月　日
利用責任者氏名
（団体名）
（住　所）〒　－
（電話番号）
（　）
記
平成　年　月　日（　）
利用日時
・遠足　・その他（　）
利用目的
・ﾆｭｰｽﾎﾟｰﾂ等（具体的な種目：　）
・悪天候時の利用（　あり：利用施設　・　なし　）
利用人数
生徒等：　人/一般：　人　合計：　人
利用施設名
体育館内
1 （軽運動室・幼児体育室
・ﾒｲﾝｷﾞｬﾗﾘｰ及び2階ﾎｰﾙ）
2 ｻｲｸﾙｽﾎﾟｰﾂ広場
※保育園・幼稚園・小学校行事として利用時のみ2時
間乗り放題（夏休み等を除く平日のみ有効）
利用施設
及び時間
3
4
5
6
7
8
9
10
トリムの森
巨石広場
木陰広場
ピクニック広場
スポーツイベント広場（法面のみ）
せせらぎ・桜の広場（Ａ面・Ｃ面）
民家園（別途申込書が必要になります）
その他（　）
利用時間
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(公財)福島県都市公園・緑化協会　事業運営課
〒960-2158　福島市佐原字神事場1番地
ＴＥＬ　024-593-1111（代）　ＦＡＸ　024-593-1114
※　本書により取得した個人情報は、無料施設の利用調整に利用しますがそれ以外には利用しません。

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