平成 29 年 東北電力「東北・新潟の活性化応援プログラム」 （助成制度） 申請書 【申込日】平成 年 月 日 団体名称 代表者名 役職 〒 － 所在地 担当者名 電話 FAX 連絡先 E-mail： ホームページ 設立年月日 URL： 平成・昭和 年 月 日 名（平均年齢 構成メンバー 歳） ※会員名簿等の添付をお願いします。 □当団体は平成２９年東北電力「東北・新潟の活性化応援プログラム」応募要項への記載事項に同意のうえ申し込みます（□にチェックをお願いします）。 団体の活動内容（これまでの実績） ※直近の年度活動報告書があれば、それを添付していただいても結構です 過去３年の他からの助成実績 助成団体名 助成年月 年 月 助成金額 ※本申請書の各項目の記載欄が足りない場合、様式は問いませんので、別途添付資料として提出ください 〈個人情報の取り扱いについて〉 ・本申請書に含まれる個人情報につきましては、本制度に関する選定作業、選定結果の通知、本制度に係る諸連絡、地域づくりに 関する当社からのご案内、広報活動に限定して使用します。 ・助成団体名およびその活動に関する情報を、広報誌や広報活動のため公開することがあります。 ・本申請書に含まれる個人情報につきましては、選定作業に携わる（公財）東北活性化研究センターに提供します。 円 助成金により実施したい活動計画 活 動 名 背 景・目 的 活 動 内 容 期待される効果 スケジュール 中長期の見通し 本 制 度の 情報取得方法 ※本申請書の各項目の記載欄が足りない場合、様式は問いませんので、別途添付資料として提出ください。 提出書類（申請前にご確認ください） □ □ □ □ □ 本申請書 会員名簿等団体の活動メンバーが記載されたもの 直近の年度決算書または収支報告書（写） 直近の年度活動報告書（写） （任意） 団体の発行する社内誌やパンフレットなど（任意） ※提出いただいた書類の返却はできませんので予めご了承ください。
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