2015夏！体験ボランティア参加申込書 NO. ※該当する欄に○をつけてください。 フリガナ 学校名（学科・学年）・勤務先（部・課） 男 ・ 女 氏 名 生年月日 （※西暦） 写真 サイズは横3×縦3cm 年 月 日 〒 電 話 FAX 住 所 携帯電話 Eメール 〒 緊急連絡先 本人との続柄 氏名 [email protected]宛に、件名か本文に氏名 を入れて送信してください。 電 話 携帯電話 有 ※有りの方は具体的にお願いします。 ボランティア 活動の経験 無 有 【 】回 資格など 過去の「夏ボ ラ」への参加 無 持病や障害、アレルギーはお持ちですか？ ＹＥＳ ＮＯ お持ちの場合は右の欄に簡単にご記入ください。 本人が参加するオリエンテーションに１つ印を付けてください。 □７月１０日（金）１６：３０～１８：００ □７月１１日（土）１４：００～１５：３０ □７月１７日（金）１６：３０～１８：００ □７月１８日（土）１４：００～１５：３０ ※保育園希望の方は、「細菌検査」と「はしか予防接種確認表」（ボランティア・市民活動センターで配布）が必要です。 ※活動希望先は自分が必ずボランティアに行く施設・団体だけを書いてください。 活動先 活 動 先 活動先でやりたいこと 活動希望日 活動先を選んだ理由 希望すること 番 号 （施設名・団体名） 活 NO. A 居住地に近い 動 B 活動内容が魅力的 先 C 交通の便が良い の D 活動期間 希 E 友人・知人が行くので ネット申込時のニックネーム 望 F その他（ ） （ ） お よ NO. A 居住地に近い B 活動内容が魅力的 び C 交通の便が良い 活 D 活動期間 動 E 友人・知人が行くので 期 ネット申込時のニックネーム F その他（ ） 間 （ ） ※ご記入いただいた内容は、写しを取り各施設や団体に情報としてお渡しします。 施設や団体がみなさんを受け入れるために必要な情報ですのでご了解ください。 なお、この情報はボランティアに関する事以外で使用することはありません。 武蔵村山市ボランティア・市民活動センター ※裏面もご記入ください。 氏 名 NO. A 市報むさしむらやま B 武蔵村山市ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・市民活動ｾﾝﾀｰ広報紙「ｺﾗﾎﾞ･ﾊﾞ」 C 武蔵村山市ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・市民活動ｾﾝﾀｰ ホームページ この企画をどこで知りましたか？ D 東京ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ・市民活動ｾﾝﾀｰ（TVCC） ホームページ あてはまるものに○をつけてください。 E その他のホームページ（ ） （複数可） F チラシ・ポスター G 友人・知人から H 学校の先生から I その他【 】 A ボランティア活動に興味があったので B 社会の役にたつ活動をしてみたくて C 友達や仲間をつくりたくて 申し込みをした動機は何ですか？ D 将来、市民活動関係の仕事をしたいと思って あてはまるものに○をつけてください。 E 知らない人と出会ってみたくて （複数可） F 学校の課題（レポートなど）として G 今までと違うボランティア活動に参加してみたくて H その他【 】 ※小・中学生の方は、必ず保護者に記入してもらってください。 同 意 書 夏！体験ボランティアへの参加について 「2015夏！体験ボランティア」の趣旨に賛同し、 が参加する事に同意します。 年 月 日 保護者名 印 住所 電話番号 <センター記入欄> ○ 受 付 日 （ ／ ） ○ 同 意 書 必 要 ・ 不 要 ○ ボランティア保険 未 加 入 ・ 済 （加入日 ／ ） ○ 細 菌 検 査 必 要 ・ 不 要 ○オリエンテーション 参加日 ７/１０（金）・７/１１（土）・７/１７（金）・７/１８（土）
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