第１号様式（第３条） ※裏面の「入会申込書の記入について」を お読みいただいてからご記入ください。 平成２９年度学童クラブ入会申込書 平成 ２９ 年 １ 月 １０ 日 府中市長 府中市 宮西 町 方 書 ２ 丁目 ２４ 番地の 府中ハイツ１０１ 氏 名 府中 太郎 電 話 ０４２ （ 保護者（世帯主） 住 所 収受印 １ 印 ※住所は建物名まで正確にご記入ください。 １２３ ） ４５６７ ＦＡＸ 新規または継続どちらかに○をしてください。 ０４２ （ ２３４ ） ５６７８ 新規の方は「面接シート」の記入及び提出をお願いします。 次のとおり学童クラブへの入会を申し込みます。なお、必要のある場合には、世帯等の状況について調査をすることを承諾します。 平成２９年度学童クラブ入会申込み フリガナ 新規（※1） ・ フチュウ コタロウ 氏名 児童の状況 府中 小太郎 学校名 小学校 [※1] 新規の場合は「面接シート（別紙）」の提出をお願いします 生年月日 平成 希望する育成時間 22 年 12 月 12 日 曜日 月・火・水・木・金・土 ６時までの利用 有 ・ 無 ※利用を予定している曜日すべてに○をしてください。 性別 障害の有無 希望学童クラブ 学年 府中第一 継続 １年 男 ・ 女 有 ・ 無 第一希望 第一 学童クラブ 第二希望 第二 学童クラブ 【新１年生のみ記入】出身保育所（園）・幼稚園等 ※新学年 氏 名（フリガナ） 続柄 生年月日 世帯主 世帯の状況 ︵本人も含む︶ １ フチュウ タロウ 53・ 7・ 5 （株）府中工業 同・別 母 Ｓ Ｈ 54・ 2・12 （株）府中銀行 同・別 姉 Ｓ Ｈ 18・ 5・26 府中第一小学校 同・別 本人 Ｓ Ｈ 22・12・11 府中第一小学校 同・別 弟 Ｓ Ｈ 24・11・20 府中保育園 同・別 府中 一子 府中 奈々 フチュウ コタロウ ４ 府中 小太郎 フチュウ ジロウ ５ 府中 次郎 Ｓ Ｈ ６ 祖父母の状況 祖父母について（ ・ ※入会時の状況（４月入会希望であれば、 ４月時点の状況）をご記入ください。同・別 ・ 有 ・ 無 ） 有の場合は、以下ご記入ください。 氏 名（不存在の場合は斜線） １ 府中 梅吉 続柄 年齢 祖父 ６２ 住所 府中市府中町１−１ 勤務先名 同居・別居 （株）府中工業 同・別 ２ ３ 同居・別居 Ｓ Ｈ フチュウ ナナ ３ 勤務先 ・ 学校名 父 府中 太郎 フチュウ カズコ ２ 府中保育園 同・別 ※父方、母方の祖父母が存在する場合は、住所に関わらず全員分をご記入ください。 ４ 同・別 同・別 緊 急 連 絡 先 ※ 緊急時の連絡先を優先順にご記入ください。 氏 名 続柄 連絡先の区分 電話番号 １ 府中 一子 母 自宅・携帯・会社 080-1234-5678 ２ 府中 太郎 父 自宅・携帯・会社 042-345-6789 ３ 府中 梅吉 祖父 自宅・携帯・会社 080-2345-6789 備考 午後２時∼５時を除く 職員 記入欄 面接 連絡 勤 務 父 所 先 在 名 （株）府中工業 電 話 ０４２（ ３４５ ）６７８９ 府中市幸町２−２ 地 親 あてはまるものに○をつけてください。 の ア 外勤労働のため 状 況 入 会 要 件 オ 就学のため イ 自営労働のため ウ 病気・身体障害等のため キ ひとり親家庭で求職中のため エ 家族の看護・介護のため ク 不存在 ケ その他（ 勤 務 母 所 先 在 名 （株）府中銀行 ） 電 話 ０４２（ ４５６ ）７８９０ 府中市西府町３−３ 地 親 あてはまるものに○をつけてください。 の ア 外勤労働のため オ 就学のため イ 自営労働のため カ 出産前後２ヶ月のため（予定日： ウ 病気・身体障害等のため キ ひとり親家庭で求職中のため エ 家族の看護・介護のため ク 不存在 状 況 入 会 要 件 ） ケ その他（ ） ◆学童クラブから自宅までの地図を、こちらのスペースにご記入ください◆ ※道路名や大きな目印になるものを入れて、分かりやすくご記入ください。 地図を貼っていただいても結構です。 ∼入会申込書の記入について∼ ● 記入内容は、すべて平成２９年４月１日時点の状況（予定）でご記入ください。 ● 午後６時までの育成及び土曜日の育成を希望される場合は、５時以降に勤務がある、 土曜日に勤務がある等、その時間帯に児童を見ることができないことの証明が必要です。 ご自身で勤務証明書または自営業就労届出書を確認していただいてから、 「有」に○を つけてください。 ● 障害の有無について、障害者手帳や愛の手帳をお持ちでなくても、 児童の状態から集団での育成において特に配慮が必要であると思われる場合は、 「有」に○をつけてください。 ● 希望学童クラブは、第二希望まで記入してください。 ◆ 提出前に １∼３すべてがそろっているか確認し、提出した書類すべての保護者欄に ☑ してください。 ・記入漏れや未提出の書類がある場合は受理できませんので再度お確かめください。 ・勤務証明書は作成に時間がかかる場合がありますので、早めのお手続きをお願いします。 １ ✔ ✔ 入会申込書 勤務証明書または自営業就労届出書 ２ ※保護者及び 満６５歳未満 の同居親族 全員分が必要 スケジュール表※提出した書類 保護者 すべてに ✔ してください。 医師の診断書または障害者手帳のコピー及び申立書 在学証明書または学生証のコピー及び時間割等 入会要件により異なる 職員記入欄 ・左の欄にチェッ クされている全 ての書類がそろ っている ・入会申込書を含 む全ての書類に 記入漏れはない 備考 母子手帳のコピー（出産前後２か月の方のみ） 申立書 ３ 減免申込書（該当する方のみ） （ご注 意 ）学 童 クラブに新 規 申 込 みをされる方 は「面 接 シート（別 紙 ）」の提 出 も忘 れずにお願 いいたします。 ☑
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