燕市ボランティア・市民活動センター登録（したい）用紙記入日　平成　年　月　日担当者：フリガナ個人の方お名前所属団体ご住所（連絡先）年齢 ◎ボランティア・市民活動団体に所属している場合にご記入ください。〒 FAX番号電話番号連絡先（日中連絡がとれる番号） ◎携帯電話、職場等の連絡先をご記入ください。 E-mailアドレス＠ご職業資格など趣味・特技など具体的にやってみたいこと交通手段自動車　バイク　自転車　交通機関（バスなど）　徒歩活動地域市内全域　燕地区　吉田地区　分水地区　小学校区　自治会内月活動可能日（○をつけてください）火水木金土日祝午前午後ボランティア保険未加入　加入済み（　）プランわからないボランティア名簿へ掲載してもよいか　＊１掲載してもよい　して欲しくない依頼があった際に連絡先を直接教えてよいかしてもよい　して欲しくない（ボラセンを経由し調整させていただきます。）備　考活動にあたり配慮してほしいことなど。差し支えない範囲でご記入ください。＊１　ボランティア名簿…燕市社協が整備する活動者名簿　ホームページなどで活動メニューを紹介（個人情報は掲載しません。）裏面（活動内容の記入）へつづく→ ＊あなたの希望する分野や対象、活動内容などお聞かせください。活動分野対象活動してみたい内容（〇をつけてください・複数可）（〇をつけてください・複数可）（あてはまるものに〇をつけてください・複数可）（１）　福祉（２）　自然・環境（３）　教育・文化（４）　国際（５）　ｽﾎﾟｰﾂ・ﾚｸﾘｴｰｼｮﾝ（６）　地域活動（７）　その他・高齢者・障がい者、児・子ども、青少年・一般 1.家事援助　2.身体介護　3.外出支援　4.話し相手 5.交流活動（ふれあいサロン、施設訪問含む） 6.送迎（医療機関、買い物）　7.保健、医療（付添い） 8.点訳　9.音訳　10.要約筆記　11.手話　12.代読、朗読　13.教育、ｽﾎﾟｰﾂ（講演含む） 14.芸術、文化　15.国際交流　16.語学指導 17.ﾘｻｲｸﾙ　18.日曜大工　19.電気関係　20.軽作業　21.保育、子育て　22.行事、ｲﾍﾞﾝﾄの手伝い　23.募金　24.寄付 25.収集　26.パソコン指導 27.環境保全（ゴミ・自然保護含む）＊その他（　）燕市ボランティア・市民活動センター登録条件 ①営利を目的としない ②宗教活動や政治活動を主たる目的としないこと ③選挙活動を目的としないこと ④暴力団又は暴力団に関係した団体でないこと ⑤特定の政党のために利用しないこと ⑥会員の資格の得喪について、不当な条件をつけないこと～「地域が支えるその人らしい暮らし」をかなえるために～下記は事務局記載欄です。受付年月日登録番号備考ＦＡＸ送信先（燕市ボランティア・市民活動センター）　0256-63-7735