県外公立高等学校入学志願許可書（様式第６号）関係
身元引受人承諾証明書
平成
島根県立横田高等学校長
年
月
日
様
身元引受人
氏 名
印
（志願者との続柄
住
所
電
話
（
）
）
私は、下記の者が島根県立横田高等学校を志願するにあたり、身元引受人と
なることを承諾します。
記
ふ り が な
１ 志願者氏名
ふ り が な
２ 保護者氏名
３ 現住所
４ 出身中学校