ご利用申込書 - マリンホーム一楽（山口県）

ご利用申込書
有限会社　一楽　御中
介護付有料老人ホーム「マリンホーム一楽」に入居を希望しますので、本書にて申込みます。
平成
年
月
日
【１】入居希望者
被保険者
（要介護者）
氏名：
㊞
（男　・女）（明治・大正・昭和　年　月　日　生まれ）
〒
‐
住所：
【２】身元引受人・
身元引受人
「連帯保証人」
署名代行者
氏名：
㊞
（男　・女）（明治・大正・昭和　年　月　日　生まれ）
〒
‐
住所：
居住形態：自己所有・賃貸・社宅・その他(
本人との続柄：
世帯人数：
人
電話：自宅
電話：携帯
FAX ：
勤務先等：所属
〒
所在地：
【３】署名代行者
私は、本人の意思を確認し、利用者に代わり署名を代行しました
署名代行者
( 原則：扶養者)
氏名：
〒
‐
住所：
電話：自宅
電話：携帯
入居者との関係：
㊞
署名代行理由：記入困難・認知
【４】入居者( 被保険者) 状況確認欄
要支援度
１
２
要介護度
１
２
３
４
５

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