入学志願票（Ｂ－１） 立命館大学 文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験 入学志願票（2016年度）（文系） ※欄は記入しないこと。 氏 名 フリガナ １９ 年 〒 月 日 − ＊日本国内に限ります。 電 話 番 号 都道府県 自宅 - − 携帯 − - E-mail 学校名 制 科 続 父 51 その他（ 名 柄 TEL − 卒業・修了見込年月 高校課程 コード 課程 − ＠ 高 校 コード フリガナ 〒 16-341-2-1 町村番地 マンション名・部屋番号 姓 年 母 ※ ） ※ ※ 「文化・芸術奨学金」の出願の 有無にかかわらず、 必ずチェック☑すること。 − ＊上記住所と異なる場合のみ記入すること。 活動実績 ※ 月 月 52 都道 活動分野 3cm×2.5cm 写真の裏面に 氏名・志望学 部を記入する こと 男１ 女２ 性別 市郡区 高 所在地 設置 等 国公立 出 学 私立 身 その他 校 都道府県 等 保 護 者 氏 名 ・ 連 絡 先 写真貼付欄 名 姓 生年月日 通受 知験 等票 送・ 付結 先果 ※受験番号 「文化・芸術奨学金」の出願 する しない 活動分野コード 志望学部 ＊第１・第２志望とも必ず記入すること。 志望順位 学部 第１志望 学部 第２志望 学部 学域・専攻志望順位欄 ！ 志望順位 ※ ※ 第1・第2志望にかかわらず、「産業社会学部」「文学部」を志望する場合は、 下記の「学域・専攻志望順位欄」を全て（第1〜第4・5順位）記入すること。 産業社会学部 志望コード 志望順位 文学部 志望コード 第１順位 専攻 第１順位 学域 第２順位 専攻 第２順位 学域 第３順位 専攻 第３順位 学域 第４順位 専攻 第４順位 学域 第５順位 専攻 ＊「産業社会学部」「文学部」以外の学部を志望する場合は、志望学科・専攻は下記の通りとします。 法学部＝法学科、国際関係学部＝国際関係学科国際関係学専攻、映像学部＝映像学科、経営学部＝経営学科、 政策科学部＝政策科学科政策科学専攻、総合心理学部＝総合心理学科、経済学部＝経済学科、スポーツ健康科学部＝スポーツ健康科学科 入学検定料納入の証明 コンビニエンスストアで入学検定料を支払った際の 「収納証明書」を右の欄に貼付すること。 「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は 受理しない。 収納証明書貼付欄 入学志願票（Ｂ－２） 立命館大学 文化・芸術活動に優れた者の特別選抜入学試験 入学志願票（2016年度）（理系） ※欄は記入しないこと。 氏 名 フリガナ １９ 月 年 〒 通受 日 電 話 番 号 − ＊日本国内に限ります。 都道府県 3cm×2.5cm 写真の裏面に 氏名・志望学 部を記入する こと 男１ 女２ 性別 自宅 - − 携帯 - − 16-342-2-2 町村番地 市郡区 マンション名・部屋番号 高 所在地 等 出 学 身 校 都道府県 等 保 護 者 氏 名 ・ 連 絡 先 写真貼付欄 名 姓 生年月日 知験 等票 送・ 付結 先果 ※受験番号 E-mail 設置 学校名 国公立 私立 その他 高 課程 制 科 フリガナ 続 姓 名 柄 〒 − ＠ 卒業・修了見込年月 校 高校課程 コード 父 51 その他（ 年 母 52 ） ※ ※ TEL − − 都道 府県 活動実績 ※ ※ ＊上記住所と異なる場合のみ記入すること。 活動分野 月月 活動分野コード 「文化・芸術奨学金」の出願の 有無にかかわらず、 必ずチェック☑すること。 「文化・芸術奨学金」の出願 する しない 志望学部 ＊必ず記入すること。 志望順位 学部 第１志望 学科志望順位欄 ！ 志望順位 ※ 学部 「理工学部」「生命科学部」を志望する場合は、 下記の「学科志望順位欄」を全て（第１〜第３順位）記入すること。 理工学部 志望コード 志望順位 生命科学部 志望コード 第１順位 学科 第１順位 学科 第２順位 学科 第２順位 学科 第３順位 学科 第３順位 学科 ＊「情報理工学部」「薬学部」を志望する場合は、学科を記入する必要はありません。 ＊「薬学部」を志望する場合の志望学科は、「創薬科学科」とします。 入学検定料納入の証明 コンビニエンスストアで入学検定料を支払った際の 「収納証明書」を右の欄に貼付すること。 「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は 受理しない。 収納証明書貼付欄
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