立命館大学 AO選抜入学試験 入学志願票 （2017年度） 【情報理工学部 グローバル・センター試験方式】 No．22 太枠内を記入すること。※欄は記入しないこと。 姓 ※受験番号 名 フリガナ リツメイ ススム 写真貼付欄 進 3ｃｍ×2.5ｃｍ 裏面に氏名・ 志望学部を 記入すること １．氏 名 立命 19 9 ８ 年 0 5 ２．生年月日 月 1 9 ☑男1 日 ３．性別 □女2 ※ ※大学使用欄 都道府県 ４．受験票・ 結果通知等 送付先 住 所 〒 ６ 0 ３ ８ ５ ７ ７ 市郡区 京都府 町村番地 等持院北町56-1 電話 番号 携 帯 090 1234 5678 ●●● ５．E-mail ６．出身高等学校等 所 在 地 学 校 名 ＊右の住所は、４．受験票・ 結果通知等送付先と異なる 場合のみ記入 075 設 置 都道 府県 8351 □ 国公立 ☑ 私立 □ その他 高校コード ２ ６ ９ ９ ９ K 課程コード １０ 全日 制 普通 科 リツメイ 卒業/修了（見込）年月 マナブ 姓 立命 学 〒 ８ ７ ４ ８ ５ ７ ７ ２ ０ １７年 0 3 市郡区 大分県 町村番地 別府市 マンション名・部屋番号 十文字原1-1 電話 番号 携 帯 080 1234 5678 自 宅 0977 78 1120 ８．試験地 ＊希望する試験地に☑してください ☑ 立命館大学大阪いばらきキャンパス □ 立命館大学東京キャンパス ９．志望学部・学科 学部 学科 志望コード 情報理工学部 情報理工学科 ２ ６ ０ １ 10．英語能力試験 試験の種類 ☑ 実用英語技能検定(英検） ® □ TOEFL iBＴ テスト ® □ TOEIC テスト スコア・級 提出方法 （ 2 ）級 （ ）点 （ ）点 証明書のコピーを出願書類に同封 □ IELTS （ Academic Module ） （ ） □ GTEC CBT （ ）点 11．入学検定料納入の証明 コンビニエンスストアで入学検定料を支払った際の「収納証明書」を右の 欄に貼付すること。「収納証明書」が貼付されていない「入学志願票」は 受理しない。 月 続 ☑ 父51 □母52 柄 □その他（ ） 名 都道府県 住 所 465 ＠ ▲▲▲．■■■．××× 衣笠山高等学校 フリガナ ７．保護者氏名・ 連絡先 自 宅 国名（国外の場合） 京都 課 程 氏 名 京都市北区 メゾン至徳 201号 *日本国内に限る。 マンション名・部屋番号 立命館大学 収納証明書 ＡＯ 情理センタ１次 ３５，０００円 氏名：リツメイ ススム 様 電話：０９０－１２３４－５６７８
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