食物アレルギー児の主治医診断書様式保育―６‐０３青葉保育園児童氏名疾病について ①病平成無･） ④アナフィラキシーショックの既往 □ 除去食物卵牛乳内容につ豆小麦い・有（完全除去（a∼e の全て除去）完全除去（a∼e の全て除去）完全除去（a∼e の全て除去） □ 部分除去（a∼e の中で除去が必要なものに○をつける。） a 大豆油・サラダ油･油揚げ･厚揚げ b 大豆･おから・ゆば･納豆･きな粉 c その他の豆（） d 味噌･しょうゆ･豆腐･高野豆腐･もやし e その他（） □ 完全除去（a∼e の全て除去） □ 部分除去（a∼e の中で除去が必要なものに○をつける。） a 小麦粉･うどん･そうめん･マカロニ･スパゲティー･パン・ピザ･中華麺・麩・麦茶 b 揚げ物の衣・パン粉・市販菓子・（カステラ・ケーキ・ビスケット） c しょうゆ･酢・ルウ・固形ブイヨン・ソース e その他（てその他） □ 部分除去（a∼e の中で除去が必要なものに○をつける。） a 牛乳･粉ミルク･ヨーグルト・生クリーム b 料理に使う牛乳･チーズ・スキムミルク･バター･市販菓子（アイスクリーム･ケーキ・プリン） c 牛乳の二次製品（つなぎ程度） d 牛肉 e その他 □ 大無 □ 部分除去（a∼e の中で除去が必要なものに○をつける。） a 生卵・（マヨネーズ）b 料理に使う卵・市販菓子（カステラ･ケーキ･プリン･クッキー･ドーナツ） c 卵の二次製品（つなぎ程度）・魚の卵 d 鶏肉･鶏がらスープ e その他（） □ 部分除去のいずれかにレ点をしてください事日生有 ③症状の出た食物は（食月名 ②薬の使用完全除去年 d ちくわ・かまぼこなどの二次製品）完全除去が必要な食物（）部分除去が必要な食物（）ミルク、牛乳について（適切なものに○印をしてください。）（0 歳児の場合） ①普通のミルク ②大豆乳（） ③アレルギー疾患用のミルク（（1 歳以上児：間食の牛乳の代替） ①豆乳 ②アレルギー疾患用ミルク（）③その他（））保育上注意すべき事項見直し時期平成年月日上記のとおり診断します。平成年月日住所医療機関名医師名電話番号㊞