アレルギーに関する診断書（主治医意見書）届出者記載欄児童氏名男　・　女生年月日　平成　年　月　日 4月からの学年 Nursery　/　Toddler /　K1　/ K2 /　K3　/　G1 / G2 / G3　/ Regular　Saturday 医療機関記載欄名称卵摂取不可なものは□欄に✓を入れ、具体的な食品には〇印を付けてください。 ✓ ※その他、食品名を明記してください。摂取可能届出日　(保護者㊞）・生卵（アイスクリーム・マヨネーズ等） /　/　㊞・卵そのもの（オムレツ・卵焼き・ゆで卵等） /　/　㊞・卵をもちいた菓子（ケーキ・ドーナッツ・パン・プリン等） /　/　㊞・つなぎで使っているものあるいは卵製品（ハンバーグ・ハム・ソーセージ・ /　/　㊞かまぼこ・ちくわ・ラーメン・スパゲティ等）牛乳・その他（　） /　/　㊞・牛乳そのもの /　/　㊞・牛乳を使用したもの（生クリーム・アイスクリーム・プリン・ヨーグルト・ /　/　㊞シチュー・グラタン・ケーキ・チョコレート等）・つなぎで使っているもの、牛乳製品（ハム・ソーセージ・食パン・ /　/　㊞クッキー・ビスケット等）・その他（乳糖・　） /　/　㊞小麦大豆魚介類その他動物・小麦そのもの（うどん・スパゲティ・パン・ケーキ・クッキー等） /　/　㊞・つなぎ添加・小麦製品（揚げ物・肉・しょう油等） /　/　㊞・その他（　） /　/　㊞・大豆そのもの /　/　㊞ /　/　・大豆を使用したもの（豆腐・きなこ・厚揚げ・ひろうす・しょう油・大豆製品等）㊞・その他（　） /　/　㊞・魚・貝類（　） /　/　㊞・魚卵（シシャモ・明太子等） /　/　㊞・甲殻類・エビ・タコ・イカ・カニ等（　） /　/　㊞・その他（　） /　/　㊞・肉（　） /　/　㊞・野菜（　） /　/　㊞・米（　） /　/　㊞ /　/　・ナッツ類、その他豆類（　）㊞ /　/　・ゼリー・グミ（ゼラチン類・　）㊞・ゴマ（　） /　/　㊞・そば（　） /　/　㊞・麦茶（　） /　/　㊞・その他（　） /　/　㊞ ※動物アレルギー等がある場合はご記入ください。 /　/　㊞上記の児童は診察・検査の結果、食事(動物の場合は接触）等の対応が必要と考えられますので、ここに証明いたします。医療機関証明・アナフィラキシーショックの既往　有　・　無平成　年　月　日医療機関所在地及び名称連絡先氏　名㊞