第7号の2様式
アレルギー対応確認表
★アレルギー対応が必要な場合やその他の特記事項のある場合に限り、食数注文表とともに送付して下さい。
★事前に詳細等についてお問い合わせさせていただく場合があります。
★折り返し食堂運営業者（TSKサービス）から送られてくる対応方法と確認印を押印したこの用紙のFAXを受
け取り、注文は完了となります。
利用年月日
年　月　日～　年　月　日
利用団体名
連絡先FAX
名前
【例】
水沢きらら
学年又は年齢
5年生
アレルギー原因食品とその詳細
・魚
（焼いてあっても食べられない）
対応方法（TSKサービス記入欄）
・焼き魚→鶏肉に変更
注1）できる限り詳細にご記入下さい。直接連絡を取った方がいい場合は食堂に電話をかけて下さい。
（食堂直通TEL　059-329-8118　TSKサービス株式会社）
注2）とりわけ深刻なアレルギー体質の場合は対応できないこともございます。予めご了承下さい。
その他に関する特記事項
【記入例】　野外炊事のお米の量を1人80ｇに変更して下さい。
TSKサービス確認印
２－⑥

高知県立幡多青少年の家アレルギー対応確認表[PDF：72KB]

JIDトリオN・Nselect 送金日程表

「ノラガミ ARAGOTO -日比谷ノ杜祭

2015 年度 中央大学不正防止計画

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地 域 証 明 願 （記入例）

通過時刻予定表 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

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