Nishiura GP 2015 楽しくレース　遊ぼうスパ西で！参加申込書参加クラス ST２５０クラス２５０ストリートクラス２５０オープンクラスふりがな氏名生年月日年性別男性月日女性〒　－　住所電話番号ライセンス（下記の項目の内、お持ちのライセンスに○を記してください。） MFJロードレース（フレッシュマン・国内・国際）・スパ西浦モーターパーク走行ライセンスゼッケンＮｏ．車種型式 ※ご希望に添えない場合がございます年式タイヤ（メーカー）誓約書　・　承諾書伊藤レーシングサービス株式会社　殿私は、以下の内容を遵守することを誓約、承諾致します。１、　私は、サーキット走行は危険を含んだものであり、私の転倒・衝突・接触等の事故によって、私ならびに他の走行者、見学者、オフィシャルなどの第三者が死亡を含む重大事故に至ることを認識した上で、走行者としての秩序とスパ西浦モーターパークの安全諸規則を遵守し、特に走行中においては、コース状況、路面状態、他の車両状態等、周囲の状況に留意し、速度などライダーに求められる適格な判断に従って走行することを誓います。２、　私は、参加種目、コースならびにスピードに対して心身共に適格な健康状態であり、走行が可能であることを誓います。私は、私に心身の負傷、疾病及び障害がある場合は、大会開催日までに申告致します。伊藤レーシングサービス株式会社が、スパ西浦モーターパークの依頼した医師等と協議した結果、走行者の負傷、疾病ならびに障害が走行に支障があると判断した場合、その判断に従います。３、　私は、参加車両についても車両規則を把握し、参加種目、コースならびにスピードに対して適格であり、走行が可能であることを誓います。私は、スパ西浦モーターパークならびに大会運営に従事するオフィシャルがサーキット走行に適した車両でないと判断した場合や、他の走行者に対して危害を及ぼすと判断した場合は、その決定に従います。４、　私は、スパ西浦モーターパーク場内で関連して起こった死亡、負傷、その他の事故で私自身、及び私の同伴者の受けた損害について、決してスパ西浦モーターパーク及びその雇用者など、ならびに「他の走行者」に対して、非難したり、責任を追及したり、損害賠償を請求したりしないことを誓います。尚、当該事故がスパ西浦モーターパーク及びその雇用者の過失などに起因した場合であっても変わりません。５、　私は、計測器やガードレールなどのスパ西浦モーターパークの備品、設備等を破損させた場合、当該修理費等にかかる費用を全額負担します。６、　私は、走行時その他のスパ西浦モーターパークの利用に際して撮影された私の写真、映像ならびに氏名、走行記録については、スパ西浦モーターパークやスパ西浦モーターパークが使用を許可した会社が、私に対する対価を支払うことなく、報道・放送・放映・通信（インターネット）・出版等に使用することを承諾致します。７、　私は、大会当日、満２０歳に満たない場合、私の親権者（保護者）も上記事項を理解し、誓約、承諾の証として親権者（保護者）の署名と実印の捺印を致します。８、　私は、以上の内容を誓約、承諾したことを条件に、署名、捺印し申し込みます。日付　年　月　日　ライダー署名　日付　年　月　日親権者署名　続柄（　）㊞　㊞（スタンプ印不可）　※参加者が満２０歳に満たない場合のみ　（実印）