参加申込書

第22回　帝釈峡スコラ高原クロスカントリー大会
参加申込書
受付番号
生　年　月　日
年　齢
フリガナ
性　別
明治
大正
氏　名
男・女
昭和
平成　年　月　日
歳
〒
住　所
都　府
道　県
（番地まで記入のこと）
連絡先自　宅　（　）　－
（電話）勤務先　（　）　－
所　属
（勤務先、学校名、走ろう会など）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
一　般男子の部（４９歳以下）
参加種目
8Kmコース
シニア男子50歳代の部（50歳～59歳）
（１～9のいずれ
シニア男子60歳以上の部（６０歳以上）
かに○をしてくだ
一　般男子の部（４９歳以下）
さい）
シニア男子50歳代の部（50歳～59歳）
5Kmコース
シニア男子60歳以上の部（６０歳以上）
一　般女子の部（４９歳以下）
シニア女子の部（５０歳以上）
ファミリーコース　(3Km)程度
誓約書
私は、自己の健康管理には十分注意を払い、大会要綱及び注意事項を厳守し、万一事故
の場合には、自己の責任においてこれを処理し、主催者による傷害保険以上の請求は行わ
ず、またその主催者にその責任を問わないことを誓い、第22回帝釈峡スコラ高原クロスカ
ントリー大会の参加を申し込みます。
氏　名
印
２０16年　月　日
上記の者が、第22回帝釈峡スコラ高原クロスカントリー大会に参加するにあたり、一切
の責任を私（保護者）が負うとともに本大会への参加を承諾いたします。
（高校生以下の参加の場合、保護者が記入してください）
保護者（続柄　）氏　名
印

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