入 院 申 込 書 医 療 法 人 石 （ご本人またはご家族がご記入ください） 患 者 Ｉ Ｄ ※ 明 大 年 昭 平 フ リ ガ ナ 患 者 氏名 住 所 受付日 ※ 和温泉病院 平成 年 月 日 満 月 才 男・女 日生 職業 〒 （保険証の住所） *ＴＥＬ 〔自宅〕 （ フリガナ 続柄 氏 名 連 絡 先 住 所 診療費区分 希望する病室 健保 本人 （ 以前入院した ことのある 病 院 体 そ の 携 帯 ） （ ） 健保 家族 前期・後期 高齢者 国保 ( 割） 生保 労災 交通事故 院 2．個室 Ｂ 3．２人部屋 4．３人部屋 5．大 部 屋（４人又は６人部屋） ◆入院して一番治療を受けたいところ、等を記入して下さい。 入 院 期 間 ◆複数ある場合は最終の入院についてご記入下さい 病 院 病 名 体重 ㎝ ㎏ ① 配偶者 有 ・ 無 年齢 ② 子 供 男 人 才 女 人 いびき 同居・別居 年 月 日 から 年 月 日 まで か く ・ かかない 大・中・小・時々 職業 内同居（男 人，女 人） 入院中の責任者 氏名〔 〕続柄〔 〕 後 身障者手帳 紹 介 ※ 者 定 状 況 〕 退院後の生活 １．自宅 ２．自宅以外（ ）３．回復状況による 直接介護する方 氏名〔 〕続柄〔 〕 有〔 種 級〕・ 無 ・ 申請中 介護保険 有〔介護度 〕・ 無 ・ 申請中 住所 氏名 ご関係 〔 主 治 医 判 その他 自賠・保険証 現在の状況 １．自宅 ２．入院中 ３．その他〔 退 ） ※症状に合うお部屋を優先させていただきます。 第一希望に◎、第二希望に○をおつけ下さい ※空き状況によってはご希望に添えない場合もございます。 格 身長 他 家 族 構 成 ） １． ご本人 ２． 連絡先 ３． その他（ 1．個室 Ａ 入院の理由 （ 勤 名 称 務 先 ＴＥＬ （ ） 〒 ＴＥＬ 入院についてのご連絡 〔携帯〕 ） 〔 太 枠 内 の ご 記 入 を お 願 い い た し ま す 〕 〕 病 室 看 護 師 〔 ※ 印 決 済 日 は 年 月 日（ ） 病 院 入院予定日 記 載 欄 年 月 日（ ） 〕 紹 介 医 の 意 見 （診療情報提供書） 紹 介 医 の 意 見 （診療情報提供書） (現在診療を受けている主治医の先生にご依頼ください) フ リ 患 ガ ナ 者 名 住 合 既 併 往 症 症 状 褥 態 知 歳) 身長 日生 ( ｃｍ・体重 無 ・ 有 左 ・ 症 □ 上肢（ 右 □ 下肢 重 ・ 中 ・ 軽 ） ｋｇ ） 年 月 日 （ 重 ・ 中 ・ 軽 ） 痙 性 ・ 弛 緩 性 ・ 拘縮（部位・状態 瘡 無 ・ 有 [部位 認 月 発 症 年 月 日 名 の 年 TEL （ 病 痺 明･大･昭･平 所 傷 麻 男 ・ 女 大きさ ] 処置（ ） □ 記憶障害 □ 記銘力低下 □ 見当識障害 □ 夜間せん妄 □ 不潔行為 □ 暴言 □ 暴力行為 □ 大声 □ その他( 無 ・ 軽 ・高 ） 身体拘束 ： 無 ・ 有（ □ 徘徊 □ 意欲低下 □ 不穏 ） ） 離床センサー等の使用 ： 無 ・ 有（ ） ※具体的な症状→ 言 語 視 力 障 害 無 ・ 失語症（ 重 ・ 中 ・ 軽 ）・構音障害（ 重 ・ 中 ・ 軽 ） 障 害 無 ・ 軽度 ・ 高度( )〔眼鏡: 有 ・ 無〕 聴 力 正常 ・ 難聴( ）〔補聴器: 有 ・ 無〕 感 染 症 疾 患 無 ・ 有 [ ＨＢs抗原・ワッセルマン・ＭＲＳＡ・結核・ＨＣＶ抗体・皮膚感染・その他（ 検 査 デ ー タ Ｔ Ｐ（ ） ・ ＡＬＢ（ ） ・ ＢＵＮ（ ） ・ Ｃｒ（ ） ・ ＣＲＰ（ ） ( イ 年 月 日) ＷＢＣ（ ） ・ Ｈｂ （ ） ・ ＰＬＴ（ ） ・ ＢＮＰ（ ）--可能なら ン ス リ 吸 食 日 常 生 活 動 作 ）] 事 動 ン 無 ・ 有〔薬剤名:単位（朝 昼 夕 就寝前 ）〕 引 無 ・ 有（頻度 L） 回/日 程度） 酸 素 無 ・ 有（ マスク ・ カヌラ ）（ 使用量 作 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ ） 全介助（ 主食 常食・全粥・その他( ） □ 嚥下障害 ) 副食 常菜・軟菜・刻み・ミキサー・その他( 食 事 形 態 排 泄 動 作 衣 服 着 脱 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助（ 入 浴 動 作 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助 ） 経口 ・ 経管栄養（鼻腔 ・ 胃瘻 ・ 腸瘻)(品名 ） 日中 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ ） 全介助 トイレ ・ ポータブルトイレ ・ 尿器 ・ オムツ 夜間 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ ） 全介助 トイレ ・ ポータブルトイレ ・ 尿器 ・ オムツ 便意 有 ・ 無 尿意 □ バルンカテーテル（外す予定日 有 ・ 無 ） □ ストマ ） 一般浴・シャワー浴・機械浴・清拭 （ ） 寝 返 り 動 作 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助（ ） 坐 持 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助（ ） 位 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助（ ） 立 位 保 車 椅 子 移 乗 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助 歩 行 睡 眠 コミュニケーション 操作 自立・見守り・一部介助（ )・全介助 自立 ・ 見守り ・ 一部介助（ )・ 全介助（ 独歩 良眠 自 由 ｍ ・杖( ・ 時々不眠 ・ ・ 不眠 やや困難 ・ ） ）・ 不可能 ｍ ・歩行器 眠剤（ 無 ・ 有 ） 不可能 理 解 力 ｍ ・その他( ナースコール 有 押せる ・ 少 し 有 ） ｍ ・ 押せない ・ 無 これまでの経過と処方内容(貴院所定の診療情報提供書を使用される場合はＡＤＬ情報・検査データ・処方内容の添付もお願い致します） 平成 年 月 日 所 在 地 医 療 機 関 名 Ｔ Ｅ Ｌ 担 当 医 師 名 印 (医）石和温泉病院
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