ケアホーム足立　ショートステイサービス　利用予約票ご利用者様名　様お申し込み日　年　月　日居宅介護支援事業所名：　(ご担当　様）ＴＥＬＦＡＸお世話になっております。いつもケアホーム足立をご利用頂きありがとうございます。ご利用申込の受付につきましては、原則２ヶ月前の月初からとさせて頂きます。ご利用予定日をご記入後、ＦＡＸにて送信下さい。ご　利　用　期　間　利用開始日利用終了日回数送　迎 1回迎え･送り・無 2回迎え･送り・無 3回迎え･送り・無 4回迎え･送り・無 5回迎え･送り・無備考 ADLの変化、緊急連絡先、主治医の変更、ご要望　などございましたらご記入下さい。お申込ありがとうございました。担当者確認後、折り返しＦＡＸをさせて頂きます。なお、お急ぎのお問合せにつきましては、お手数ですがTELにてご連絡くださいますようお願い申し上げます。送迎時間につきましては利用者様に直接ご連絡をさせて頂きます。ショート担当確認欄確認者印ケアホーム足立　ショートステイ（短期入所生活介護）事業所番号 1372110062 TEL　03-3853-6800　/　FAX　03-3853-6801 ケアホーム足立　ショートステイ　利用申込書利用申込日平成　年　月　日（　）利用形態 □　短　期　入　所　□　短　期（予　防）フリガナ生年月日Ｍ　・　Ｔ　・　Ｓ　年　月　日氏名年　齢歳性　別男　・　女〒住所電話番号利要介護度要支援（　１　・　２　）　要介護（　１　・　２　・　３　・　４　・　５　）用介護保険被保険者番号情報希認定期間平成　年　月　日　～　平成　年　月　日望介護保険負担限度額認定証なし（　区民税課税世帯　）　・　あり（　第一段階　・　第二段階　・　第三段階　）者現自宅　（独居　・　同居）　・　病院　・　施設　・　その他　（　）　在病院　・　施設名など　：　の生〒活場電話番号所自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助　（　独歩　・　杖　・　シルバーカー　・　車椅子　）移動 A D L 食事自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助　食事形態　主食　：　副食　：排泄自立　・　見守り　・　一部介助　・　全介助入浴電動昇降イス付個浴　・　リクライニング対応電動昇降イス付個浴医療行為なし　・　あり　（　）認知症なし　・　あり　（　軽度　・　中度　・　重度　） BPSD 徘徊　・　暴力　・　暴言　・　奇声　・　昼夜逆転　・　その他　（　）フリガナ緊急連絡先 ① 氏名〒住所電話番号＊身元引受人・支払責任者フリガナ緊急連絡先 ② 担当 C M 携帯電話氏名続柄〒住所主医療機関名治医住所　申込理由続柄電話番号＊ご利用者の急変時の連絡先携帯電話診療科目電話番号＊ご家族での介護状況や問題点、ご利用者のご意見・ご希望などをご記入ください。事業所名事業所電話番号担当者名緊急時電話番号社会福祉法人道心会　介護老人福祉施設ケアホーム足立