●お申し込み受付期間：２０１５年１０月２３日（金）～２０１６年１月２９日（金）１６：００まで 下記の必要事項にご記入の上、郵送又はＦＡＸ：０８２(５４２)２７３８にてお申し込みください。 （二次締切２月１９日（金）まで） 同意する □ ※大会規約などご確認の上、申し込みください（同意されましたら右にチェックしてください）。 ① 一般リレーの部（□単独チーム・□組み合わせチーム※1） □②ファミリーリレーの部 ＜※1＞組み合わせチーム参加ご希望の方はこの欄もご記入ください。（○で囲む） 参加種目 参加種目にチェックをしてください 参加希望の方が１～４名（5 名以上でも可）でも、他のチームと組み合わせ、5～20 名のチームを作り、参加することができます。 チームの組み合わせは、主催者側にて行い、当日会場にて発表します。下記のご希望を考慮してチームを決定いたしますが、 必ずしもご希望の組み合わせになるとは限りませんので、ご了承の上、お申し込みください。 ■組合せ後のチーム人数希望（ 5～8 名 ・ 9～12 名 ・ 13～16 名 ・ 17～20 名 ） ■組合せ後のチームの性別希望 （ 男 ・ 女 ・ 混合 ・ 希望なし ） ■組合せチーム年齢希望 （ 19 才以下、20～29、30～39、40～49、50～59、60 才以上 ）※平均年齢 電話番号 （ 携帯番号 フリガナ 代表者氏名 代表者住所 〒 ） － － － － チーム名 参加メンバー表 メンバー構成規定 一般リレーの部 5～20 名まで （組み合わせチームは 1～4 名も可） ファミリーリレーの部 ２家族までで構成し た 3～5 名まで ①フリガナ ②フリガナ ③フリガナ 氏名 氏名 氏名 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ ④フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 記念植樹 （希望者のみ） 記念植樹 （希望者のみ） 1 チーム1 本１０，８００円 希望樹木名に○印 1．ヤマザクラ ２．ヤマボウシ ３．ケヤキ ４．イロハモミジ ５．トチノキ ６．ウメ ※申込後の変更は できません 氏名 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ お振込先 氏名 年齢（ ） 親権者名 氏名 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 氏名 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑫フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑬フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑭フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑮フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 氏名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 年齢（ ） 親権者名 ⑰フリガナ ⑱フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑲フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 ⑳フリガナ 氏名 年齢（ ） 親権者名 氏名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ チーム合計人数 氏名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 氏名 ⑯フリガナ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ ⑨フリガナ ⑪フリガナ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ ⑥フリガナ ⑧フリガナ 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 年齢（ ） 親権者名 ⑩フリガナ 年齢（ ） 親権者名 ご注意：入金後、先着順に エントリーが確定します 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ ⑤フリガナ ⑦フリガナ ※参加者が未成年の場 合、大会規約に同意 の上、保護者の方が 親権者氏名を記入し て捺印してください。 年齢（ ） 親権者名 性別（ 男 ・ 女 ） ㊞ 名 【一般リレーの部】 お 1 人様 3,000 円 【ファミリーの部】 お 1 人様 1,800 円 【記念植樹】 1 チーム 10,800 円 合計金額 円 三菱東京ＵＦＪ銀行 千代田支店 普通 口座番号 ５３３１９３５ 口座名 ＪＴＢ中国四国 チーム単位でお振込みください。振込人名は代表者様のお名前を必ずご記載ください。 ※お振込み手数料はお客様のご負担となります。予めご了承ください。 ※本申込書でお申込後、上記お振込み先に参加費用をお支払いください。 お申込みいただいたお客様の個人情報は主催者にて適切に管理し、お申込み内容の確認、連絡、ならびに資料や次回大会・他イベント等サービス案内のため に利用させていただきます。また、個人を特定できない統計情報を作成し、よりよいサービスを提供するため事業に活用することもあります。 承認番号：151023
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