●お申し込み受付期間:2015年10月23日(金)~2016年1月29日(金)16:00まで 下記の必要事項にご記入の上、郵送又はFAX:082(542)2738にてお申し込みください。 (二次締切2月19日(金)まで) 同意する □ ※大会規約などご確認の上、申し込みください(同意されましたら右にチェックしてください)。 ① 一般リレーの部(□単独チーム・□組み合わせチーム※1) □②ファミリーリレーの部 <※1>組み合わせチーム参加ご希望の方はこの欄もご記入ください。(○で囲む) 参加種目 参加種目にチェックをしてください 参加希望の方が1~4名(5 名以上でも可)でも、他のチームと組み合わせ、5~20 名のチームを作り、参加することができます。 チームの組み合わせは、主催者側にて行い、当日会場にて発表します。下記のご希望を考慮してチームを決定いたしますが、 必ずしもご希望の組み合わせになるとは限りませんので、ご了承の上、お申し込みください。 ■組合せ後のチーム人数希望( 5~8 名 ・ 9~12 名 ・ 13~16 名 ・ 17~20 名 ) ■組合せ後のチームの性別希望 ( 男 ・ 女 ・ 混合 ・ 希望なし ) ■組合せチーム年齢希望 ( 19 才以下、20~29、30~39、40~49、50~59、60 才以上 )※平均年齢 電話番号 ( 携帯番号 フリガナ 代表者氏名 代表者住所 〒 ) - - - - チーム名 参加メンバー表 メンバー構成規定 一般リレーの部 5~20 名まで (組み合わせチームは 1~4 名も可) ファミリーリレーの部 2家族までで構成し た 3~5 名まで ①フリガナ ②フリガナ ③フリガナ 氏名 氏名 氏名 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ ④フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 記念植樹 (希望者のみ) 記念植樹 (希望者のみ) 1 チーム1 本10,800円 希望樹木名に○印 1.ヤマザクラ 2.ヤマボウシ 3.ケヤキ 4.イロハモミジ 5.トチノキ 6.ウメ ※申込後の変更は できません 氏名 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ お振込先 氏名 年齢( ) 親権者名 氏名 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 氏名 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑫フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑬フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑭フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑮フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 氏名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 年齢( ) 親権者名 ⑰フリガナ ⑱フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑲フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 ⑳フリガナ 氏名 年齢( ) 親権者名 氏名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ チーム合計人数 氏名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 氏名 ⑯フリガナ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ ⑨フリガナ ⑪フリガナ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ ⑥フリガナ ⑧フリガナ 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 年齢( ) 親権者名 ⑩フリガナ 年齢( ) 親権者名 ご注意:入金後、先着順に エントリーが確定します 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ ⑤フリガナ ⑦フリガナ ※参加者が未成年の場 合、大会規約に同意 の上、保護者の方が 親権者氏名を記入し て捺印してください。 年齢( ) 親権者名 性別( 男 ・ 女 ) ㊞ 名 【一般リレーの部】 お 1 人様 3,000 円 【ファミリーの部】 お 1 人様 1,800 円 【記念植樹】 1 チーム 10,800 円 合計金額 円 三菱東京UFJ銀行 千代田支店 普通 口座番号 5331935 口座名 JTB中国四国 チーム単位でお振込みください。振込人名は代表者様のお名前を必ずご記載ください。 ※お振込み手数料はお客様のご負担となります。予めご了承ください。 ※本申込書でお申込後、上記お振込み先に参加費用をお支払いください。 お申込みいただいたお客様の個人情報は主催者にて適切に管理し、お申込み内容の確認、連絡、ならびに資料や次回大会・他イベント等サービス案内のため に利用させていただきます。また、個人を特定できない統計情報を作成し、よりよいサービスを提供するため事業に活用することもあります。 承認番号:151023
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