次ページのQ＆Aも 必ずお読みください！ 添付書類のご案内 ＊被扶養者調査票の提出には、必ず添付書類が必要になります＊ 添付書類を提出されない方は被扶養者として継続することができなくなりますのでご注意ください。 １．添付書類一覧表 収入あり（給与所得者） ■給与明細書（直近3ヶ月分） ※2 【添付書類の注意事項】 ※1 給与支払証明書及び給与支払見込証明書以外の添付書類はコ 収入あり（自営業等） ■平成26年分確定申告書 一式 ※3 コピーを取ってください。給与明細書等の原本を提出された場 収入あり（年金） ■年金改定通知書又は年金振込通知書 ※8 収入なし ■非課税証明書 （所得証明書） 学生 ■在学証明書 学生以外で収入あり ■給与明細書（直近3ヶ月分） 調査対象者 1 収入状況 配偶者 同居 添付書類 （■必須 □該当するもの） ※1 ピーで結構ですが、裏紙を使用せずに扶養者の名前が判る様に 合、後日返却は行いません。 ※2 給与明細書がない場合は給与支払証明書を提出してください。 給与の変動が大きく3ヶ月で証明できない場合は6ヶ月分の給与 明細書または給与支払証明書を提出してください。 就労3ヶ月未満の方は、給与明細書に加えて雇用契約書若しくは 給与支払見込証明書を提出してください。 ※2 学生以外で収入あり（年金） ■年金改定通知書又は年金振込通知書 ※8 子供 2 （22歳以上） ※3 事業に必要な経費内容を確認しますので、確定申告書類は一式 学生以外で収入なし ■非課税証明書 （所得証明書） 学生 ■在学証明書 ■給与明細書（直近3ヶ月分） ※2 ■送金証明（直近6ヶ月分） ※5 ※4 配偶者・子供以外の方で、非課税証明書記載の住所と、現住所 ※5 ※5 直近6ヶ月分の銀行振込、現金書留または預金通帳のコピー等 別居 学生以外で収入あり ※6 ※7 収入なし を提出してください。（以下の項目は、業種に関係なく収入とみな します。①減価償却費②福利厚生費③基礎控除や扶養控除④ 青色申告特別控除額） が異なる場合は住民票（続柄入り）を提出してください。 ■非課税証明書 （所得証明書） ■送金証明（直近6ヶ月分） を提出してください。 □年金改定通知書又は年金振込通知書 ※8 年金又は収入あり 同居 収入なし 3 実父、実母 又は弟妹 別居 年金又は収入あり ※6 ※7 収入なし 2、3で別居の方 （学生を除く） 収入の有無に関係なく □給与明細書（直近3ヶ月分） ※2 □平成26年分確定申告書 一式 ※3 ■非課税証明書 （所得証明書） ※4 ■送金証明（直近6ヶ月分） ※5 □年金改定通知書又は年金振込通知書 ※8 年金又は収入あり ※10 収入なし ・学生（ただし、一度就職した後に学生になった方は送金証明書 が必要です） ・施設病院への入所者（ただし、施設に入所している証明書が必 要です） ・単身赴任中の被保険者とは別居であるが、被保険者に扶養さ れている配偶者と同居している子供・父母・弟妹 ※7 同一敷地内の別棟または2世帯住宅は別居とみなします。住民票 □給与明細書（直近3ヶ月分） ※2 □平成26年分確定申告書 一式 ※3 ■送金証明（直近6ヶ月分） ※5 ※8 住所及び年金受給額がわかる様にコピーして提出してください。 ■非課税証明書 （所得証明書） ※4 ※9 別居している場合は2または3の書類に加えて住民票（続柄入り） ■住民票（続柄入り） ※9 は年金振込通知書の住所記載欄がわかる箇所をコピーして提出 □年金改定通知書又は年金振込通知書 ※8 義父、義母 又は兄姉 4 ※同居が条 件 ※6 別居している場合でも以下の方は送金証明書は不要です。 □給与明細書（直近3ヶ月分） ※2 □平成26年分確定申告書 一式 ※3 ■非課税証明書 （所得証明書） ※4 （続柄入り）も必要です。 を提出してください。ただし、年金受給者で、年金改定通知書又 される場合には住民票を提出する必要はありません。 ※10 年金以外の収入のみの場合は、収入と同居の有無を確認するた め、収入を証明する書類の他に住民票（続柄入り）を提出してくだ さい。 ２．添付書類の入手先 添付書類 1 添付書類の入手先 被扶養者の勤務先 給与明細書または給与 （給与支払証明書のフォーマットを用意する必要がある場合は、健保HPより印刷） 支払証明書 当健保ホームページTOP→各種申請書一覧→「給与支払証明書」 被扶養者の勤務先（書式は勤務先の様式でかまいません） 平成27年1月1日時点で被扶養者が住んでいた住所の市区町村役所・役場の税務課 3 非課税証明書（所得証明書） （平成26年1月1日～12月31日の収入を証明するもの） 市区役所・町村役場の市民課 4 住民票（続柄入り） 大学・専門学校・予備校 5 在学証明書 送金手続きをしている金融機関 送金証明書 6 年金改定通知書又は 自宅へ郵送されて来た通知書（直近のものとして平成27年6月支給分） 7 年金振込通知書 （再発行依頼は、年金事務所へ） 2 給与支払見込証明書 3
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