被被保険者欄記　号記号・番号扶養番　号 23 9999 配偶者の氏名収入状況 ①年金受給の有無（老齢、遺族、障害）健康　良子女昭・平妻有男 42年　4月　1日夫無被保険者と〒231-003 別居の場合の住所記入欄神奈川県横浜市中区北仲通4-44 太健印郎康健康　太郎氏名被保険者と別居の場合は、必ず住所をご記入ください。性別生年月日続柄配偶者記入例者　現　況　届 ②パート・アルバイトなどの収入の有無円（月額）有（月額） 50,000 円無別居の場合の送金額（月額）　100,000　円備　考　欄収入状況は、必ず有・無のどちらかに○印をつけてください。配偶者の検認に必要な証明書類一覧労働収入関係各種年金等収入が有る場合別居している場合提出する記入する際の注意事項！（１）この用紙は、被扶養者の中に配偶者がいる方のみご記入ください。証明書類等 ①　平成２７年度　被扶養者（２）この用紙以外に「被扶養者確認書」「各種添付書類」が必要です。被扶養者確認書課税・非課税証明書（所得証明書）直近の振込通知書（写）現況届（３）扶養認定日が平成27年1月1日以降の配偶者は、この用紙を提出する必要はありません。又は直近の改定通知書（写）「被扶養者確認書」のみご提出ください。又は直近の年金証書　（写）対象者 ②　直近３ヶ月の給与明細（写）送金証明〔銀行振込控（写）・現金書留（写）等〕労働収入が無い場合 → 上記 ① 配偶者（事実婚も含む） ○ ○ ○ ○ 労働収入が有る場合 → 上記 ② 注意事項（この用紙に記載された個人情報は、被扶養者の再認定を実施する目的以外に使用しません。 ○　この現況届は、被扶養者の中に配偶者がいる場合で、配偶者の方のみについて収入関係の証明書が必要です ○　配偶者が、遠隔地（別居）にいる場合は、上述の証明書の他に送金関係の証明関係も必要とします。 ○　事情により、上記に示した添付書類以外の証明書類等が必要となる場合がありますのでご留意ください。問い合わせ先　横浜港運健康保険組合　業務課　電話045-201-6877