部長 ※組合員証の場合 課長 グループ長 スタッフ 起案者 の欄は記入しないで下さい。 ✓ 組 合 員 証 □ □ 組合員被扶養者証 再 交 付 申 請 書 □高齢受給者証 組合員証番号 フリガナ トウコウ タロウ 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 組合員氏名 東工 太郎 性 男 女 ・２ 別 １ 所属局 （部）課名 生年月日 昭（１） 平（２） ５４ ・ ３ ・ ２１ 総務部人事課 本人 組合員との続柄 再交付対象者の氏名 （本人である場合は記入不要） 再交付対象者の生年月日 昭（１） 平（２） ・ ・ 【記入例】 2月に医療機関を受診した際に使用しましたが、それ以降見当たりません。 1ヶ月ほどかけて職場、自宅など心当たりがあるところを全て探し、病院への問い合わせ、警察への届出も行いましたが、 再交付申請の理由 見つかりません。 医療機関への受診に支障を来すため、再交付をしていただきますようお願いします。 今後、組合員証の管理には十分注意いたします。 なお、紛失中の組合員証が見つかった場合は、速やかに返却いたします。 上 記 の と お り 申 請 し ま す。 平成 2 5 年 4 月 1 日 文部科学省共済組合 東京工業大学支部長 殿 住所 東京都目黒区大岡山２－１２－１ 申請者 東 ㊞ 工 氏名 東 工 太 郎 注．再交付を希望する証に✓を付けて下さい。 再交付申請の理由は具体的に詳しく記入して下さい。 交付年月日 平 原票記入 部長 ※組合員被扶養者証の場合 課長 グループ長 スタッフ 起案者 の欄は記入しないで下さい。 □ 組 合 員 証 ✓ □ 組合員被扶養者証 再 交 付 申 請 書 □高齢受給者証 組合員証番号 フリガナ トウコウ タロウ 1 2 3 4 5 6 7 8 0 0 組合員氏名 東工 太郎 再交付対象者の氏名 （本人である場合は記入不要） 性 男 女 ・２ 別 １ 所属局 （部）課名 生年月日 トウコウ ハナコ 組合員との続柄 東工 花子 再交付対象者の生年月日 昭（１） 平（２） ５４ ・ ３ ・ ２１ 総務部人事課 妻 昭（１） 平（２） ５５・１１・２２ 【記入例】 2月に妻が医療機関を受診した際に使用しましたが、それ以降見当たりません。 1ヶ月ほどかけて自宅など心当たりがあるところを全て探し、病院への問い合わせ、警察への届出も行いましたが、 再交付申請の理由 見つかりません。 医療機関への受診に支障を来すため、再交付をしていただきますようお願いします。 今後、組合員被扶養者証の管理には十分注意いたします。 なお、紛失中の組合員被扶養者証が見つかった場合は、速やかに返却いたします。 上 記 の と お り 申 請 し ま す。 平成 2 5 年 4 月 1 日 文部科学省共済組合 東京工業大学支部長 殿 住所 東京都目黒区大岡山２－１２－１ 申請者 東 ㊞ 工 氏名 東 工 太 郎 注．再交付を希望する証に✓を付けて下さい。 再交付申請の理由は具体的に詳しく記入して下さい。 交付年月日 平 原票記入
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