株主名義書換請求書 株式会社ジパング 宛 届出年月日 平成 年 月 日 以下のとおり、貴社株式につき名義書換を請求します。 株主番号 譲 渡 人 株 主 様 郵便番号 〒 住 所 TEL（連絡先） フリガナ 実 印 氏 名 名義書換株式数 住 所 譲 受 人 株 主 様 株 郵便番号 〒 TEL（連絡先） 所有者区分 （譲受人株主様が現在当社の株主様の場合、ご記入ください。株主様でない場合は、右に✔を入れてください。） 株主番号 □株主でない フリガナ 実 印 氏 名 譲渡人様 譲受人様 捨印（実印） 捨印（実印） ご注意 １． 本請求書は、株主確認および本人確認のため譲渡株主様ならびに譲受株主様の連書、実印のご捺印ならびに印鑑証明 書（発行から 6 か月以内）原本の添付をお願いいたします。 ２． 株主番号欄は、該当される方のみご記入ください。ご不明の場合は当社で記入いたします。 ３． 住所・氏名等は分かりやすい文字ではっきりご記入ください。また、印鑑は鮮明にご捺印いただき、郵便番号および 電話番号もお忘れなくご記入ください。 ４． ご提出に当たっては、必ず印鑑証明書の添付をお願いいたします。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社用欄 受 付 日 平成 年 月 日 処理完了日 平成 年 月 日 2015.12 記入例 株主名義書換請求書 ご記入された日付を入れてください。 株式会社ジパング 宛 届出年月日 以下のとおり、貴社株式につき名義書換を請求します。 株主番号 譲 渡 人 株 主 様 住 所 株主番号がご不明の場合は、当社で 記入いたしますので空欄で結構で す。 111111111 郵便番号 〒 150-0012 東京都渋谷区広尾 1-11-2 AiOS 広尾ビル 902 号 TEL（連絡先） 03-5422-6800 フリガナ コウノ 氏 名 甲野 名義書換株式数 住 所 譲 受 人 株 主 様 平成 27 年 12 月 1 日 TEL（連絡先） 所有者区分 タロウ 実 印 印鑑証明書や住民票等に記載のとおり のご氏名、ご住所をご記入ください。 太郎 印 1,000 株 郵便番号 〒 150-0012 東京都渋谷区広尾 1-1-39 法人の場合は、所有者区分を一般 法人とご記入ください。 03-5422-6801 個人 （譲受人株主様が現在当社の株主様の場合、ご記入ください。株主様でない場合は、右に✔を入れてください。） 株主番号 ☑株主でない フリガナ オツノ 氏 名 乙野 ジロウ 実 印 印 次郎 譲渡人様 譲受人様 印 印 捨印（実印） 捨印（実印） ご注意 １． 本請求書は、株主確認および本人確認のため譲渡株主様ならびに譲受株主様の連書、実印のご捺印ならびに印鑑証明 書（発行から 6 か月以内）原本の添付をお願いいたします。 ２． 株主番号欄は、該当される方のみご記入ください。ご不明の場合は当社で記入いたします。 ３． 住所・氏名等は分かりやすい文字ではっきりご記入ください。また、印鑑は鮮明にご捺印いただき、郵便番号および 電話番号もお忘れなくご記入ください。 ４． ご提出に当たっては、必ず印鑑証明書の添付をお願いいたします。 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 社用欄 受 付 日 平成 年 月 日 処理完了日 平成 年 月 日 2015.12
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