様式第１号（第８条関係） 申請書類の提出を確認させてい ただいてからの記入になります。 空欄のままお持ちください。 みよし市一般不妊治療費助成事業申請書 年 み よ し 市 長 月 日 様 申 主として治療を受 けられる方にして ください。 請 者 住 所 氏 名 印 （口座名義人と同一） 電話番号 関係書類を添えて下記のとおり一般不妊治療費の助成を申請します。 記 フリガナ 夫 対 象 者 年 月 日生（ 全ての書類で同 一の印鑑を押印 してください。 加入医療保険 ※シャチハタ 社会保険・共済保険・国民健康保険 不可 ・その他（ ） 歳） [区分］ 本人 ・ 扶養 ［保険者番号］ （ ） 加入医療保険 フリガナ 妻 年 月 日生（ 社会保険・共済保険・国民健康保険 ・その他（ 歳） [区分］ 本人 ・ 扶養 ［保険者番号］ （ 住所 ※１ 電話 （ ） 助成対象経費 助成金申請額 （上記金額の１/２以内 円 この枠内は、 記入しないでください。 円 上限額１０万円） 過去にこの助成金を受けたことがありますか。 ない ・ ある → 過去（ ）回受けた。平成（ ）年（ 助成金を受けた自治体は〔 みよし市 ・ その他（ 太枠の中をご記入ください。 ※１ ） ） ）月頃 ）〕 単身赴任等で申請者と異なる場所に住所を有する等、夫婦の住所が異なる場合に記入してください。 （添付書類） １ みよし市一般不妊治療費助成事業に関する同意書 ２ みよし市一般不妊治療費助成事業受診等証明書 ３ 領収書原本及び請求書 ４ 戸籍謄本 ５ 住民票の写し ６ 夫及び妻の市・県民税所得課税証明書（控除額の記載のあるもの） ７ 婚姻証明書（夫婦ともに外国人住民の場合で、住民票に夫婦関係の記載がない場合又は 夫婦が同一世帯でない場合に限る。 ） なお、５については夫婦ともに市内に住所を有する場合は、みよし市一般不妊治療費助成事業に関する同意書に代えることができます。 申請の際には、印鑑と健康保険証をお持ちください。 ＜担当課記入欄＞ 受付印（受理月日） 承認・不承認 決定年月日 受給者番号 市税納付状況 確認 平成 年 確認者 月 日
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