取 得 喪 失 種別変更 国民健康保険・国民年金被保険者資格 届 松伏町長 宛 （届出日）平成 世帯主との関係 本人□ 同一世帯□ 代理人・使者□ 氏 氏 名 世 届 出 人 № 住 月 日 （届出人が世帯主の場合は記入不要） 名 帯 № 主 松伏町 住 （届出人が世帯主・同一世帯の場合は記入不要） ※ TEL ( ) 所 所 ※日中連絡の取れる番号をご記入ください 太 枠 ＊同一の世帯以外の方が届出人の場合は、委任状が必要となります。 の 中 生 年 月 日 国民健康保険・国民年金被保険者資格 性 を 記 の取得・喪失・変更をした者の氏名 別 個 人 番 号 入 し フリガナ 男 て 昭・平 年 月 く ① 女 だ さ い フリガナ 男 昭・平 年 月 。 ② 世帯主と の続柄 職業（資格 取得の場合 に限る） 日 日 女 フリガナ 男 ③ 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 昭・平 年 月 日 女 フリガナ 男 ④ 女 フリガナ 男 ⑤ 女 資格取得・喪失・変更年月日 平成 年 基礎年金番号 月 日 被保険者証記号番号 松 国 民 健 康 保 険 年 － 区分 取 得 喪 失 理 １ 社 保 離 脱 ２ 後 期 離 脱 ３ 生 保 廃 止 区 分 国 民 取 取 取 喪 種 種 別 別 年 得 得 得 ３ 変 確 金 強 任 号 失 更 認 由 ４ 国 組 離 脱 ５ 社 保 加 入 ６ 後 期 加 入 ７ 生 保 開 始 ８ 国 組 加 入 ９ そ の 他 ① － ② － ③ － 増 世 減 世 被保険者証 帯 帯 即時更正 人 員 人 員 資格入力 確認 備 マイナンバー取得同意済み□ 考 本人確認 免許□ 旅券□ 個人番号□ その他（ 診・キャ・住カ ）
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