写 真 １ 無背景・上半身・ （4cm×３㎝） 無帽・正面向きで、 平成２７年度 志願前 3 か月以内に 撮影されたもの。 社会人 川崎市立看護短期大学社会人特別選抜入学願書 ２ 貼付してください。 受験番号（注１） （フリガナ） 氏 裏面に油性ペンで 氏名を記入のうえ、 （姓） （名） 性別 名 生 １男 昭和 ２女 平成 年 月 年 日 月 年齢（注２） 日生 歳 （フリガナ） 〒 現住所 自宅電話 （ ） 出身学校 携帯電話 （ 立 ） 高等学校・中等教育学校 所 在 地 都 道 府 県 （注３） 志願資格 卒業年月 １ 昭和 ２ 平成 課 程 １ 全日制 学 科 １ 普通 ２ 理数 ３ 商業 ４ 家政 ５ 工業 ６ その他（ 大学入学資格検定試験合格 （該当者のみ記入） 高等学校卒業程度認定試験合格 （該当者のみ記入） 氏 １ 月 ３ 通信制 昭和 ２ 平成 平成 卒 業 年 ４ その他（ 年 月 月 ） ） 合 格 １ 合格 ２ 合格見込 名 緊急時 連絡先 ２ 定時制 年 〒 住 所 （注４） 電話 （ ） ※必要事項を記入し、該当する番号等を○で囲んでください。 （注）１ 受験番号欄は、記入しないでください。 ２ 年齢は、平成２７年４月１日現在の満年齢を記入してください。 ３ 学校所在地は、都道府県名のみ記入してください。 ４ 緊急時連絡先欄は、受験者本人に確実に連絡が取れるところ又は連絡取次者のいるところを記入し てください。 ＊ 記入いただいた情報は、本学入学試験、入学後の手続き及び統計的資料作成以外には利用いたしま せん。
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