委任状（自動車関係用） この用紙は、全て委任者が自署してください。 代理人 住 所 氏 名 私（委任者）は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の取得を委任いたします。 □住民票１通 ※本籍、続柄を省略した委任者だけのもの □その他（ ）１通 ※氏や住所の変更履歴が必要なとき（ ）内に詳しく記入。 委任者 住 所 氏 名 昼間の 連絡先 印 生年月日 年 月 日 （交付のために役場から電話確認する場合があります。必ずご記入ください。） ― ― 委任状（自動車関係用） この用紙は、全て委任者が自署してください。 代理人 住 所 氏 名 私（委任者）は、上記の者を代理人と定め、下記証明書の取得を委任いたします。 □住民票１通 ※本籍、続柄を省略した委任者だけのもの □その他（ ）１通 ※氏や住所の変更履歴が必要なとき（ ）内に詳しく記入。 委任者 住 所 氏 名 昼間の 連絡先 印 生年月日 年 月 日 （交付のために役場から電話確認する場合があります。必ずご記入ください。） ― ―
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