平成27年度 長野県警察官採用試験（Ａ）（平成28年４月採用第２回）受験申込書 (記入上の注意事項) １ ※印欄には記入しないでください｡ ２ 黒か青の万年筆又はボールペンを用い､丁寧に記入してください｡ ※ 受験番号 受験希望地 長野市 ・ 松本市 （いずれかに○） 試験の名称 写 申込時に貼ってください 男 性 ・ 第一志望 女 性 無帽､上半身､正面向き、無背景 申込日前１か月以内に撮影 たて 5.0㎝ × よこ 4.5㎝程度 しっかりのり付けしてください｡ 写真裏面に氏名を記載してください｡ 第二志望 (男性のみ) 生 年 月 日(該当する元号に○) 昭和・平成 年 月 日 平成２８年４月１日現在 歳 ふ り が な 名 現 住 所 帰 省 先 （住民票に関係なく、現在居住している場所を記入してください。） 〒 5 携帯 － － － － 〒 学 学 欄 警 察 官（Ａ）（平成28年４月採用第２回） 試験区分 （いずれかに○） 志望都県 氏 真 校 名 歴 （専修・各種学校も含む） 学部・学科名 所在地(番地まで) 5 － 修学区分 高校 卒 ･ 卒見 ･ 中退 大学 卒 ･ 卒見 ･ 中退 卒 ･ 卒見 ･ 中退 － 期 間(和暦) 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで （切り取らないでください） 勤務先名称 職 所在地(番地まで) 勤務内容 期 間(和暦) 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 歴 (ｱﾙﾊﾞｲﾄは除く） 過去に警察の採用試験を受験したことのある人は、新しい順に記入してください。 試 験 名 受 験 地 受 験 年 月 日 合否 試 験 名 受 験 地 受験年月日 合否 試 験 歴 運 転 免 許 証 検 資 免 特 定 格 許 技 有無 有 ・ 無 交付年月日 免許証番号 免許の種類 平成 第 年 月 日 交付公安委員会名 号 公安委員会 大型･中型・普通･大特･大自二･普自二・小特･原付･けん引･大型二･中型二・普通二･大特二・けん引二 情報処理技術者、外国語、簿記、柔道、剣道等を記入してください。 名 称 種別・段級位等 取得年月日 交付（認定・検定）機関名 ． ． ． ． ． ． 受付所属 ※ 受 付 係 受 付 者 ※ 氏名・階級 職員番号 私は、地方公務員法第16条に定める欠格条項に該当しません。 また、この申込書の記載事項は全て事実と相違ありません。 平成 ２７ 年 月 日 氏 名 ※ 電 電 算 入 力 票 記 入 例 試験の名称 １ ２ ６ １ 試験の名称 試験区分 ３ 算 入 １ 力 票 試験区分 ２ ３ ５ ５ ０ ２ ２ １１ 受 験 番 号 １１ 受 験 番 号 ６ １０ ※ 記入しないでください ６ 性 別 男 ① 女 ２ 該当する数字に○ ※ （該当する数字に○印をつける） （ ３３ ） ９ 線 ５１ ４ り 出 身 地 ５０ 取 最終学歴 生 年 月 日 元号 年 月 日 １２ １３ １８ Ｓ Ｈ （該当する元号（昭和：Ｓ 平成：Ｈ）に○印をつける） 氏 名 ｶ １９ ﾅ 漢 ３４ 字 切 生 年 月 日 元号 年 月 日 １２ １８ Ｓ １３ ０ ５ ０ ４ ０ ２ Ｈ 該当する元号（昭和：Ｓ 平成：Ｈ）に○、数字の0は省略しないでください｡ 氏 名 ｶ １９ ナ カ ゛ ノ タ ロ ウ ﾅ 漢 ３４ 長 野 太 郎 字 濁点(ﾞ)､半濁点(ﾟ)は1字とし､姓と名の間は1ﾏｽ空けてください｡ 性 別 男 １ 女 ２ １０ ３３ ４９ (姓と名の間は１マス空ける） ４９ 最終学歴 出 身 地 ５０ ５１ ５２ 左記の記入例を御覧ください。 ５２ ０ 最終学歴及び出身地は、受験案内に記載のコードを記入してください。 （ 注 意 １ 切 取 り 線 ） ２７ 受 験 票 ○ 試 験 の 名 称 警察官(Ａ)(４月採用第２回) 事 項 受験申込書等は、Ａ４判白色の用紙に黒字で印字して 試 験 区 分 ください。（感熱紙は不可） ２ 受験案内をよく読んでから申込みをしてください。 ３ 受験申込書、電算入力票及び受験票を漏れなく記載し てください。※印欄には記入しないでください。 氏 電算入力票及び受験票は切取り線に沿って切り離して 切 志 望 都 県 第一志望 ４ 写 ） ない面）にしっかりとのり付けしてください。 ７ 受験申込書をダウンロードして申し込む場合は、ホー ムページから直接申し込むことはできません。 印刷した受験申込書、電算入力票及び受験票（郵便は がきにのり付けしたもの。）をクリップでとめて、受付 期間内に持参するか郵送により申し込んでください。 ８ 受験申込書類に不備があるときは、受理できない場合 がありますので注意をしてください。 照 欄 ● 受験当日､写真を貼って持参 してください｡ ● たて5.0㎝ × よこ4.5㎝程度 無帽､上半身､正面向き､無背景 申込日前１か月以内に撮影したもの 住所、氏名を必ず記入してください。 申込時には受験票に写真を貼らないでください。 真 ● 申込時、写真不要 郵便はがきの表面には、受験票の送付先の郵便番号、 ６ 第二志望 (男性のみ) 線 切り離した受験票は、郵便はがきの裏面（何も書いて 名 り ５ ふ り が な 取 ください（受験票は、はがきより小さめに切ってくださ い。）。 女 性 ※ （ 受 験 番 号 男 性 ・ 合 ※ ※ ※ 試 験 日 平成27年９月20日（日） 受付時間 午前９時00分から午前９時40分まで ※ 試 験 場 １ ２ ３ 受付時間に遅れないようにしてください。 受験当日は次のものを持参してください。 ・この受験票 ・昼食 ・筆記具(鉛筆ＨＢ３本以上、ﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝ、消しｺﾞﾑ) 入室前に携帯電話等通信機器の電源を切り、かばん等へ入れてください。
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