平成２８年度 埼玉県消費生活相談員任用選考試験 受験申込書
※必ず自筆により記入してください。
平成
年
整理番号
月
日現在
※この欄は記入しないこと
ふりがな
氏
写真貼付欄
性
別
名
縦 ３．０㎝
×横 ２．４㎝
年
（満
生年月日
月
日生
歳）
都道
府県
－
最終 学校名
学歴
区市
郡
－
（
学科名
資格免許
背景無地
申請６か月以内のもの
※年齢は平成２８年４月１日現在
現 〒
住
所 電話番号
上三分身、無帽
方）
期間
年
年
月から
月まで
卒業
在学中
※受験資格に係る資格については、必ず記入してください。
年
月
免許・資格・専門教育等
健康状態 １ 良 好
２ 普 通
３ その他（既往症状等
）
勤 務 先 名
在 職 期 間
在職年月
年
月
日～
年
月
日
年 月
年
月
日～
年
月
日
年 月
年
月
日～
年
月
日
年 月
年
月
日～
年
月
日
年 月
私は、埼玉県消費生活相談員任用選考試験を受験したいので申し込みます。
平成
年
月
日
氏名
印 ※自署してください。