がん関連研究受託解析依頼書
医療機関名*：
患者氏名(ｶﾅ)*：
年齢：
カルテ No：
性別*：
男・女
採取日*：
月
日
受付日：
月
日
診療科：
担当医：
先生
検査材料*：
□
末梢血液
□
その他（
）
検査項目*：
CTC 検査
□ MACS 法（全血から CD45 磁気ビーズで白血球を negative selection）
cEC 検査
□ MACS 法（全血から CD34 磁気ビーズで positive selection）
cfDNA メチル化解析
□ DNA メチル化解析 A（25 種類のがん抑制遺伝子のメチル化を解析）
□ DNA メチル化解析 B（28 種類のがん抑制遺伝子のメチル化を解析）
注意事項
①本検査はコンタミネーションの影響が大きくなりますので取り扱いには十分注意してください。
②指定の容器に採取し、よく混和したうえで提出ください。
③検体は常温保存で、２４時間以内に弊社へ送付下さい。
④ご依頼に際し、提供者のインフォームド･コンセントが得られていることが前提となります。
⑤輸送機関、保管上の事故等、不可抗力により生じた損害については責任を負いかねます。
⑥本解析は研究解析項目になります。結果の判断には臨床症状および他の方法を合わせた総合的な解釈をお願い致します。
上記の注意事項に同意の上、本解析サービスを依頼ください。
特記事項
注：＊の項は必ずご記入ください。
お問合せ
株式会社日本遺伝子研究所
〒983-0013 宮城県仙台市宮城野区中野 1-5-28
TEL：022-388-9747(検査事業部直通）
FAX：022-388-9740

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