N I P T － 検 査 同 意 書 － 兵庫医科大学長 殿 兵庫医科大学病院長 殿 私は、「母体血中胎児 DNA を用いた無侵襲的出生前遺伝学的検査（NIPT） 」について、以下の 項目について十分説明を受けました。 ※下記の項目の中で理解できたものに☑チェックして下さい。 □ はじめに □ 母体血中胎児 DNA を用いた無侵襲的出生前遺伝学的検査について □ 検査の方法について □ 検査に伴う利益と不利益 □ 本検査は臨床研究として行われること □ 研究に参加することによる利益と不利益 □ 研究参加の自由と同意撤回の自由 □ 費用負担について □ 検査結果および妊娠の転帰についての学術的発表と個人情報の保護 □ 研究組織 □ 問い合わせ先 □ 検査で陽性となった場合には羊水検査等の確定診断検査を受ける必要があること 上記のすべての事項について担当医師から説明を受けよく理解しましたので、この検査を受諾す ることにいたします。 平成 年 月 患者本人署名： 配偶者署名： 説明担当医署名 汎用ラベル貼付 日
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