保留分取下げ書 事業所 → 国保連合会 事業所番号 事業所名 介護給付費審査委員会 殿 〒 所在地 下記の介護給付について、却下をお願いいたします。 平成 保険者番号 被保険者番号 被保険者名 年 サービス 提供年月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 月 明細書 様 式 電話番号 日 合 計 単位数 却 下 理 由 保留分取下げ書 記載例 事業所 → 国保連合会 事業所番号 2 6 ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ ■ - ■ ■ ■ ■ 事業所名 ○○事業所 〒 ■ 介護給付費審査委員会 殿 所在地 ■ ○○市○○町 下記の介護給付について、却下をお願いいたします。 平成 ２７ 年 ７ 月 １１ 日 保険者番号 2 6 1 0 1 6 1 2 6 1 0 1 6 1 0 被保険者番号 被保険者名 0 0 0 0 0 0 0 国 保 花 子 0 0 0 0 0 0 0 国 保 花 子 サービス 提供年月 1 平成 ２７年 ３月 0 1 平成 ２７年 １月 明細書 様 式 電話番号 合 計 単位数 ■■■ - ■■■ - ■■■■ 却 下 理 由 様式第二 1 2 2 5 請求誤りのため 様式第三 6 5 0 0 請求誤りのため 平成 年 月 平成 年 月 保留になっている明細書を取り下げる場合は、保留分取下げ書を連合会に提出 平成 年 月 例）Ｈ２７年４月審査分で保留になっていた国保花子さんの明細書に誤りが見つかった場合。 平成 保留分取下げ書を連合会に５月２０日までに送付すれば、５月審査で返戻となる。 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 平成 年 月 ■
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