事業者　保険者
※該当する方に○を付けてください。
同月過誤・再請求分
通常過誤申請
介護給付費過誤申立依頼書
事業所番号
事業者名
〒　－
所　在　地
（宛先）　安曇野市長
連　絡　先
℡
下記の介護給付について、長野県国保連合会に過誤の申し立てをしてください。　平成　年　月　日
被保険者番号
被保険者氏名
サービス提供年月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
平成　年　月
申立事由コード
サービスの種類
申　立　事　由