介護給付費過誤申立書
介護給付費審査委員会 殿
事業者名
所 在 地　連絡先
(電話番号)
保険者番号
保険者名
所 在 地
２７２１１２
茨 木 市
〒５６７－８５０５
大阪府茨木市駅前三丁目８番１３号
連 絡 先
電話番号　０７２－６２０－１６３９
下記の介護給付について、過誤を申し立てます。　平成 年 月　日　事 業 所 番 号
被保険者番号
被保険者氏名
サービス提供年月
申立事由
コード
申　立　事　由

保留分取下げ書

介護給付費過誤申立依頼書

却 下 願

介護給付費過誤申立依頼書

介護給付費 過誤申立書

介護予防・日常生活支援総合事業費 過誤申立書

介護給付費、介護予防・日常生活支援総合事業費過誤申立依頼書（PDF

介護給付費過誤申立依頼書