(居宅サービス用）
上越市独自減免対象者一覧表
平成 年 月提供分
利用者氏名
被保険者番号
事業者名：
サービス
提供年月
減免率
%
減免した額（単位：円）
通所介護
通所リハ
短期生活
訪問介護 訪問入浴 訪問看護
1割負担額 1割負担額 1割負担額 1割負担額 食費 1割負担額 食費 1割負担額 食費 滞在費
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合　計
総 計
0
0
短期療養
福祉貸与 定期巡回
食費 滞在費 居宅サービス費 1割負担額
1割負担額